Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Dyslipidemi - Ännu ej fastställt

Experimentella, epidemiologiska och genetiska studier ger starkt stöd för ett kausalsamband mellan koncentrationen av cirkulerande apoB-innehållande lipoproteiner och risken att utveckla aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD). Dessa proaterogena lipoproteiner kan grovt delas in i två grupper: LDL (som skattas genom bestämning av LDL-kolesterol (LDLC)) och triglyceridrika lipoproteiner (som skattas genom bestämning av triglycerider (TG) eller remnant-kolesterol). Non-HDL-kolesterol (nonHDLC), som är summan av LDLC och remnant-kolesterol, är således ett bra mått på den totala koncentrationen av proaterogena lipoproteiner i blodet. HDL (som skattas genom analys av HDL-kolesterol (HDLC)) har under decennier uppfattats som goda och antiaterogena lipoproteiner. Studier med HDLC-sänkande läkemedel samt genetiska studier har dock visat på en mer komplex bild, där låga nivåer visserligen indikerar en förhöjd risk, men där höga nivåer kan vara kopplade till såväl förhöjd som reducerad ASCVD-risk.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

De flesta patienter med dyslipidemi kan utredas och behandlas effektivt av den enhet som ansvarar för patienten. Remiss till Hjärtmottagningen, Länssjukhuset Ryhov, rekommenderas i följande fall:

  • Vid misstanke om familjär hyperkolesterolemi, FH . Remissen riktas till Kardiogenetisk mottagning i dessa fall.

  • Vid annan uttalad dyslipidemi, med S-kolesterol (TC) ≥ 8 mmol/l, S-LDL-kolesterol (LDLC) ≥ 6 mmol/l och/eller S-Triglycerider (TG) ≥ 10 mmol/l, efter att sekundära faktorer uteslutits eller behandlats.

  • Patient med diagnosticerad ASCVD (kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, perifer artärsjukdom), som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDLC på ≥ 2,5 mmol/l, och som därmed kan vara aktuella för behandling med PCSK9-hämmare.

  • Patient med diagnosticerad familjär hyperkolesterolemi (FH), som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDLC på ≥ 3,0 mmol/l, och som därmed kan vara aktuella för behandling med PCSK9-hämmare.

  • Patienter med hög eller mycket hög ASCVD-risk, där målnivåer för behandlingen inte kan uppnås p.g.a. intolerans mot statiner och/eller andra lipidsänkande läkemedel. Innan remiss skickas bör minst tre olika statiner ha prövats, även i låga doser. I remissen ska det anges vilka preparat och doser som prövats samt orsaker till utsättning.

Diagnostik och utredning

 

 

TC

HDLC

LDLC

NonHDLC

TG

ApoB

ApoA1

Lp(a)

Första prov

X

X

X

X

(X)

 

 

 

Andra prov

X

X

X

X

(X)

 

 

 

Uppföljning

(X)

(X)

X

(X)

(X)

(X)

 

 

Utredning på hjärtmott

X

X

X

X

X

X

(X)

X

  • Basala första prov och andra prov: Lipidstatus bör inledningsvis kontrolleras vid åtminstone två tillfällen med 10–12 veckors intervall. Proverna kan tas icke-fastande.
  • Om första provet är avvikande, dvs talar för en betydande dyslipidemi, bör andra provet tas fastande och även inkludera TG, samt blodstatus, ALAT, HbA1c, fP-glukos, TSH, kreatinin, albumin och U-albumin/kreatininkvot.
  • I allmänhet, och särskilt i primär prevention, kan man avvakta med lipidsänkande behandling tills andra provet har besvarats. Vid akuta koronara syndrom (AKS) ges behandling direkt efter att första provet har tagits.

  • För att utvärdera lipidsänkande behandling (följsamhet, behandlingseffekt och måluppfyllelse) används primärt LDLC.

  • Vid metabolt syndrom, typ 2 diabetes, kronisk njursjukdom och andra tillstånd med höga triglycerider kommer LDLC dock att underskatta patientens ASCVD-risk. NonHDLC eller ApoB kommer bättre avspegla risken och dessa mått kan användas som sekundära behandlingsmål, när det primära LDLC-målet är uppnått.

  • Vid utredning på hjärtmottagningen tas förutom standardlipider även ApoB, ApoA1 och Lp(a). ApoB är värdefullt vid tillstånd med höga TG-nivåer (dvs ökad koncentration av en eller flera triglycerid-rika lipoproteiner), både för riskvärdering och diagnostik. Lp(a) är en ärftligt-betingad riskfaktor för tidigt insjuknande i ASCVD och höga nivåer kan föreligga trots en normal lipidstatus.

  • Tänk på att lipidanalyser kan påverkas av t.ex. akut hjärtinfarkt, kirurgi, infektioner, alkoholintag, fysisk aktivitet mm. Patienten bör erhålla provtagningsanvisningar i god tid innan blodprovet ska tas. Det gäller särskilt vid analys av TG, som annars kan uppvisa mycket stor variation.

Riskvärdering

Patientens sammantagna absoluta ASCVD-risk styr om lipidsänkande behandling bör ges, vad som bör ingå i behandlingen och vilka mål man bör sikta mot. Att behandla lipiderna innebär att behandla risk! De flesta patienter som får lipidsänkande behandling har ingen dyslipidemi, men behandlas p.g.a. deras höga hjärt-kärlrisk. Ibland finns indikation för att behandla lipiderna även om hjärt-kärlrisken är låg. Detta gäller vid allvarlig hypertriglyceridemi (HTG), där behandlingen på kort sikt främst syftar till att reducera risken för akut pankreatit.

Inför varje ställningstagande till lipidsänkande behandling behöver vi således värdera patientens absoluta ASCVD-risk. I European Society of Cardiology (ESCs) rekommendationer från 2019 används fyra risknivåer: låg, måttlig, hög och mycket hög.

För att värdera ASCVD-risk i en primärpreventiv situation kan man i allmänhet använda SCORE-instrumentet (v.g. se nedan). Genom att lägga in ålder, kön, status för rökning, systoliskt blodtryck (SBT) och TC i SCORE erhålls en siffra som anger absolut risk (i procent) att dö i ASCVD inom 10 år.

Individer som har diabetes mellitus, kronisk njurfunktionsnedsättning (eGFR <60 ml/min/1,73 m2), ärftlig lipidrubbning eller kraftig förhöjning av enskild riskfaktor (t.ex. SBT >180 mmHg, DBT >110 mmHG eller LDLC ≥5 mmol/l) har per definition en måttlig, hög eller mycket hög risk (v.g. se nedan) och här ska inte SCORE användas. Detta gäller också vid etablerad ASCVD (sekundär prevention), då risken alltid är mycket hög. Ett bra alternativ till ESC:s riskvärdering hos diabetiker är att använda NDR:s riskskattningsmodeller.

Låg risk:

 - ˂ 1 % SCORE

Måttlig risk:

 - 1-4 % SCORE, unga (T1DM ˂ 35 år;T2DM ˂ 50 år) med diabetesduration ˂ 10 år och utan andra riskfaktorer

Hög risk:

 - 5-9 % SCORE, markant förhöjning av en enskild riskfaktor (t.ex. LDLC ≥ 5), FH utan andra riksfaktorer, DM utan mikrovaskulära komplikationer med diabetesduraion ≥ 10 år eller med en annan riskfaktor, måttlig kronisk njursjukdom (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m² )

Mycket hög risk:

 - ≥ 10 % SCORE, dokumenterad ASCVD (kliniskt eller bilddiagnostiskt), DM med mikrovaskulära komplikationer eller minst tre andra riskfaktorer eller tidig debut av T1DM med lång duration (˃ 20 år), allvarlig kronisk njursjukdom (eGFR ˂ 30 ml/min/1,73 m² ), FH med ASCVD eller med en anan riskfaktor.

Behandling

Levnadsvanor

Goda levnadsvanor är grunden i all hjärt-kärlprevention för att reducera risk och förebygga insjuknande, återinsjuknande eller död i ASCVD. Detta gäller för individer både med och utan dyslipidemi. Rådgivning och interventioner i syfte att förbättra levnadsvanor bygger på ett långsiktigt och gott samarbete mellan patienten och hälso- och sjukvårdens aktörer. Ett multiprofessionellt teamarbete kan vara av stort värde. Nedan sammanfattas några viktiga punkter avseende livsstilsinterventioner i hjärt-kärlförebyggande arbete. Se också Faktadokument Levnadsvanor.

  • Regelbumden fysisk träning (≥ 150 min måttlig eller 75 min hög intensitet/vecka)
  • Tobaksfrihet
  • Bibehålla normalvikt eller reducera övervikt/fetma
  • Begränsa eller reducera alkoholkonsumtion
  • Kloka matval
    -Balanserat kaloriintag (normokalorisk eller hypokalorisk)
    -Välj livsmedelskällor med bra kolhydrater, bra fetter, bra proteiner och bra mikronutrienter
    -Ett brett spektrum av kolhydrat:fett ratio fungerar för flertalet i befolkningen
    -Undvika transfett och reducera intag av mättat fett (kött och framförallt processade köttprodukter)
    -Öka intag av (fler)omättat fett (fisk, nötter, frön, växtbaserade oljor)
    -Öka intag av grönsaker (icke-stärkelserika), baljväxter, frukt (hela, färska eller frysta) och fullkornsprodukter
    -Reducera intag av starkt processade kolhydrater (raffinerade spannmål, potatisprodukter, tillsatt socker) och salt

Levnadsvanor och läkemedel

Om individens absoluta ASCVD-risk är hög eller mycket hög bör också läkemedelsbehandling övervägas i tidigt skede. Behandlingens innehåll, intensitet och mål kommer således att styras av den riskvärdering som vi gjort (se beskrivning ovan).

  • Mycket hög risk
    • Livsstilsintervention
    • Läkemedel med behandlingsmål LDLC <1.4 mmol/l OCH ≥50 % reduktion av det obehandlade utgångsvärdet
  • Hög risk
    • Livsstilsintervention
    • Läkemedel med behandlingsmål LDLC <1.8 mmol/l OCH ≥50 % reduktion av det obehandlade utgångsvärdet
  • Måttlig risk
    • Livsstilsintervention
    • Överväg läkemedel om LDLC ≥2.6 mmol/l trots livsstilsintervention
  • Låg risk
    • Livsstilsråd
    • Livsstilsintervention om LDLC ≥3.0 mmol/l
    • Överväg läkemedel om LDLC ≥3.0 mmol/l trots livsstilsintervention

Vilket läkemedel ska jag välja?

  1. Statiner är första handsval då lipidsänkande läkemedel ges för att reducera ASCVD-risk. Välj en högpotent statin och dosera upp till den högsta tolerabla dosen för att uppnå behandlingsmålen för den specifika risknivån. I okomplicerade fall kan man starta med:

Atorvastatin 40–80 mg 1 x 1 eller Rosuvastatin 20–40 mg 1 x 1

Om patienten har riskfaktorer för statinintolerans (v.g. se under rubrik Uppföljning i detta dokument), tidigare negativa erfarenheter av statin eller negativa förväntningar på behandlingen (noceboeffekt) kan det ofta vara klokt att börja med en lägre startdos (Atorvastatin 10-20 mg 1 x 1 eller Rosuvastatin 10 mg 1 x 1 alternativt 10 mg varannan dag) och stegvis titrera upp dosen till maximal tolerabel dos.

Hos enskilda patienter kan statiner med lägre potens (Simvastatin 10-40 mg 1 x 1 och Pravastatin 20-80 mg 1 x 1) bli aktuella, t.ex. om högpotenta statiner inte tolererats ens i låga doser eller om dessa inte är lämpliga p.g.a. risk för läkemedelsinteraktioner.

Observera att interaktioner mellan statiner och andra läkemedel (inklusive naturläkemedel) inte är ovanligt och detta kan kräva dosanpassning och/eller byte av statinpreparat för att minska risken för toxiska nivåer och allvarliga biverkningar. Rosuvastatin och Pravastatin har generellt sett en lägre risk för interaktioner, då de endast i mindre omfattning metaboliseras via CYP450.

II. Om behandlingsmålen inte uppnås med maximal tolerabel statindos (vilket ibland innebär ingen statin alls), rekommenderas kombination med Ezetimib. Denna tolereras i allmänhet väl, även hos individer med statinintolerans, och ges i dosen 10 mg 1 x 1.

III. Om kombinationen statin (i maximal tolerabel dos) och ezetimib inte räcker för att uppnå behandlingsmålen, så kan individer med hög eller mycket hög risk bli aktuella för andra kompletterande läkemedel (t.ex. PCSK9-hämmare, resiner, fibrater, omega3) eller aferes. V.g. se remisskriterier ovan!

Särskilda grupper:

*Vid mild-måttlig HTG (TG 2–10 mmol/l) är livsstilsinterventioner centralt och ofta mycket effektivt (om förändringar kan genomföras). Till individer med hög eller mycket hög ASCVD-risk ges dessutom läkemedel, i första hand statin. Om hypertriglyceridemi kvarstår kan man överväga att kombinera med omega-3-preparat eller fibrat.

*Vid allvarlig HTG (TG> 10 mmol/l) finns vid sidan av hjärt-kärlrisk också en kraftigt ökad risk för akut pankreatit. Steg ett är att försöka eliminera utlösande faktorer och/eller behandla bakomliggande sjukdomar (läkemedel, alkohol, dysreglerad diabetes, ofördelaktiga kostvanor). Om dessa åtgärder är otillräckliga krävs ofta specifika insatser och dessa patienter bör då remitteras. V.g. se remisskriterier ovan!

*Äldre patienter (>75 år) med etablerad ASCVD (sekundärprevention) ska erbjudas läkemedelsbehandling på samma indikationer som yngre. I primärprevention är evidensen för statiner svagare, men studier pågår. Vid ställningstagande till läkemedelsbehandling är det således angeläget att väga potentiell nytta mot risker och särskilt ta hänsyn till samsjuklighet, förväntad överlevnad, annan medicinering samt patientens preferenser. Ålder är en riskfaktor för statinintolerans. Välj gärna en lägre startdos av statin till äldre och titrera upp med hänsyn till tolerans och behandlingssvar. Särskilda rekommendationer finns för Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.

*Under graviditet och amning är samtliga lipidsänkande läkemedel (med undantag för resiner) kontraindicerade. Antalet fertila kvinnor med lipidsänkande behandling är få, men förekommer vid t.ex. ärftliga lipidrubbningar och diabetes, och dessa måste informeras om att avsluta läkemedelsbehandlingen 3 månader innan de försöker bli gravida.

*Kronisk njurfunktionsnedsättning av minst måttlig grad (eGFR <60 ml/min/1,73 m2, stadium 3–5) innebär en hög eller mycket hög ASCVD-risk. Användning av statin eller kombination statin/ezetimib rekommenderas till de patienter i denna grupp som inte är dialysberoende. Hos patienter med etablerad ASCVD, som redan behandlas med statin eller kombination statin/ezetimib vid uppstart av dialys, kan man överväga att fortsätta med läkemedelsbehandlingen. Nedsatt njurfunktion är en riskfaktor för statinintolerans och dosreduktion är ofta aktuellt vid kronisk njursjukdom, särskilt vid eGFR <30 ml/min/1,73 m2 (stadium 4–5), eftersom biverkningar vanligen är dosberoende och orsakade av förhöjda statinnivåer i blodet. Vid kronisk njursjukdom finns ofta komorbiditet och polyfarmaci (läkemedelsinteraktioner), som ytterligare bidrar till risk för biverkningar.

Uppföljning

Lipidsänkande behandling, både livsstil och läkemedel, behöver följas upp för att kunna utvärdera följsamhet, behandlingseffekt och måluppfyllelse.

Lipider ska kontrolleras 4–12 veckor efter behandlingsstart samt 4–12 veckor efter justerad behandling. Därefter årligen om medicinskt indicerat. Ett minimum vid uppföljningen är analys av LDLC (primärt behandlingsmål), men analysen bör också inkludera TC, HDL och nonHDLC (sekundärt behandlingsmål), särskilt vid tillstånd med höga TG (>2 mmol/l).

ALAT bör kontrolleras före start av läkemedelsbehandling för att utesluta sekundär dyslipidemi. Lätt stegrat ALAT kan ses vid leversteatos. Utöver detta behöver ALAT inte kontrolleras regelbundet, om inte symtom eller tecken uppstår som tyder på leversjukdom. ASAT eller ALAT upp till maximalt tre gånger normalvärdet brukar accepteras om stationärt. Högre värden har använts som tecken på levertoxicitet och bör föranleda dosreduktion eller utsättning.

CK Kontrollera CK om patienten utvecklar muskelsymtom, särskilt om dessa är uttalade, långvariga och/eller har stor utbredning. Lätt förhöjda CK-värden är vanliga (t.ex. på grund av fysiskt arbete eller träning) och är i frånvaro av muskelsymtom inte någon kontraindikation för behandling. Rutinmässiga kontroller av CK under uppföljningen är inte nödvändigt.

För praktisk hantering av avvikande ALAT- och CK-värden, v.g. se hjärtmottagningens PM för monitorering av lipider och enzymer vid lipidsänkande behandling.

Biverkningar på statiner och annan lipidsänkande behandling är vanligen dosberoende. Muskelbiverkningar (värk, stelhet, kramper, svaghet) med eller utan CK-stegring är det i särklass vanligaste problemet och förekommer hos 2–30 % av behandlade patienter. En betydande noceboeffekt föreligger. Bland övriga biverkningar ses främst olika magtarmbesvär (dyspepsi, gaser, diarréer). Riskfaktorer för statinintolerans är följande:

  • Tidigare intolerans mot statin, andra lipidsänkare eller multipla läkemedel (MDIS)

  • Högdos statin (Atorvastatin 40–80 mg, Rosuvastatin 20–40 mg)

  • Hög ålder, kvinnligt kön, låg kroppsvikt

  • Muskelsjukdomar, ärftlighet för sådana eller tidigare CK-stegring

  • Vitamin D-brist, calciumrubbningar

  • Nedsatt njurfunktion, nedsatt leverfunktion, obehandlad hypotyreos

  • Alkoholmissbruk, högintensiv träning/kroppsarbete

  • Genetiska varianter som hämmar metabolism av statin

  • Samtidig användning av läkemedel som hämmar metabolism av statin

Om patient, läkare och/eller annan vårdpersonal misstänker biverkningar på lipidsänkande läkemedel kan detta praktiskt hanteras enligt följande:

  • Pausa behandlingen under 2–4 veckor (washout).

  • Utvärdera därefter symtomen.

  • Om symtom helt i regress, kan man vanligen pröva att ge statin (samma eller annat preparat) i en lägre dos (halverad eller lägre, eller varannan till var tredje dag initialt).

  • Om symtom kvarstår, kan den tidigare behandlingen återinsättas (ofta samma preparat och dos) och andra orsaker till patientens besvär får eftersökas.

Patienter med hög eller mycket hög ASCVD-risk, som inte uppnår behandlingsmålen p.g.a. intolerans mot statiner och/eller annan lipidsänkande behandling, kan efter att ha prövat minst tre olika statiner remitteras för ställningstagande till annan alternativ behandling. V.g. se remisskriterier!

Fastställt: 2009-09-04

Reviderad: 2021-04-09

Giltigt till och med:

Fastställt av: Faktagrupp kardiologi, MPG

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2021-04-21
Åsa Pettersson, Bra Liv Hälsan 2 vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv