Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Förmaksflimmer Ännu ej fastställt

Nedanstående gäller samtliga typer av flimmer och fladder, men för läsbarhetens skull står det endast flimmer i resten av dokumentet!

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården

De flesta förmaksflimmerpatienter kan skötas i primärvården.

Akutremiss till medicinakuten:

  • Preexciterat förmaksflimmer (dessa har oftast deltavåg vid sinusrytm).
  • Symtomatiskt nydebuterat förmaksflimmer (<48 h), framför allt CHADS VASc 0–1, då subakut elkonvertering kan vara aktuell.
  • Förmaksflimmer med allmänpåverkan
  • Förmaksflimmer där man kan misstänka att annan allvarlig sjukdom varit utlösande, t.ex. akut hjärtinfarkt eller lungemboli.

Elektiv remiss till medicinmottagning:

  • Förmaksflimmer med ihållande hög kammarfrekvens (>cirka 100/min) trots adekvat frekvensreglerande medicinering.
  • Symtomatiska förmaksflimmer där annan åtgärd än antikoagulation och frekvensreglering kan anses indicerad (elkonvertering, antiarytmika eller ablation).
  • Unga patienter med nyupptäckt förmaksflimmer kan vara aktuella för antiarytmika/ablation tidigt i förloppet även i frånvaro av stor symtombörda.

Diagnostik och utredning

  1. EKG – förutsätts för diagnos – OBS! Titta på rytmremsan och lita inte på datortolkningen.
  2. Blodtryckskontroll
  3. Lab: Blodstatus, kreatinin, elektrolytstatus, TSH, CRP, PK (INR). APT, ALP, ALAT, bilirubin, längd och vikt.
  4. UKG (om inte nyligen utfört).

Prevention

Behandling av bakomliggande tillstånd:

  • Hypertoni
  • Hjärtsvikt
  • Klaffsjukdomar (VOC)
  • Kardiell ischemi
  • Hög alkoholkonsumtion
  • Hypertyreos
  • Fetma
  • Sömnapnésyndrom
  • KOL

Behandling

Den allra största risken med förmaksflimmer är tromboemboliska komplikationer som till exempel stroke. Således är det förebyggande av denna komplikation som man främst ska inrikta sig mot.

Samtidigt bör man också frekvensreglera till en adekvat vilofrekvens (cirka 60 – 100/min) med beaktande av symtom och utveckling av hjärtsvikt. Mår patienten väl efter detta finns ofta ingen indikation för att gå vidare med rytmkontroll (d.v.s. elkonvertering, eventuellt profylax med antiarytmika eller flimmerablation). Hos vissa patienter är det dock indicerat att gå vidare med dessa åtgärder, t.ex. vid hjärtsviktsproblematik eller biologiskt ung individ.

Utöver detta är det viktigt att om möjligt behandla eventuellt bakomliggande tillstånd, se ovan.

1. Antikoagulation

Att värdera risken för tromboembolism och därigenom indikation för antikoagulationsbehandling utifrån CHADS-VASc är obligatoriskt. Detta gäller även vid paroxysmala flimmer och även efter elkonvertering/ablation.

Läkemedelsverket 1:2017, s 13

Mot risken för tromboembolism vägs risken för allvarlig blödning. HASBLED (LÄNK) kan ibland vara till hjälp för att bl.a. identifiera behandlingsbara riskfaktorer för blödning.

Att inte behandla med antikoagulantia (warfarin eller NOAK) är ibland befogat men ställningstagandet och vad det grundar sig på ska dokumenteras i journalen.

Inför planerad elkonvertering ska alla patienter oavsett CHADS-VASc poäng sättas in på antikoagulantia, i första hand NOAK.

Remiss skrivs till AK-mottagningen som registrerar patienten i Journalia och även postar kompletterande läkemedelsinformation och halsband till patienten.

Val av antikoagulantiapreparat vid non-valvulärt förmaksflimmer

Flödesschema - behandlingsstart NOAK

Antikoagulation (Fakta Hematologi)

2. Frekvensreglering

  • Betablockerare (Bisoprolol eller Metoprolol) – Förstahandsbehandling om detta är möjligt.
  • Calciumflödeshämmare (Verapamil) – Kan ges om betablockad inte är möjligt, eller i låga doser som tillägg till betablockad efter kontakt med kardiolog.
  • Digitalis (Digoxin) – Ges undantagsvis. Obs! proarytmisk bieffekt som ökar ytterligare vid hypokalemi. Digoxin har ett snävt teurapeutiskt intervall och är beroende av njurfunktionen.
  • Trippelkombinationen betablockerare, calciumflödeshämmare av Verapamil-typ samt digoxin är komplicerad men kan vara aktuell för enstaka patienter efter bedömning av kardiolog.
  • Förmaksflimmer - Behandlingstrappa

3. Rytmreglering

Sjukskrivning

Oftast inte nödvändigt men detta måste värderas individuellt.

Hjärtrytmrubbningar, förmaksflimmer, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Uppföljning

Patienter med antiarytmika följs på sjukhusmottagning. Patienter som abladerats följs första tiden på sjukhusmottagning. Övriga följs via primärvård.

Patientansvarig läkare (PAL) ansvarar för fortsatt ställningstagande till indikation/kontraindikation för antikoagulantiabehandling. Vid behandling med NOAK är PAL ansvarig för att njurfunktionen följs upp, eftersom dosreduktion eller utsättning kan bli aktuell om njurfunktionen skulle försämras.

Nedanstående rekommendation gäller för NOAK-behandling över 6 månader. NOAK påverkar inte njurfunktionen. Men enstaka patienter med lägre eGFR kan behöva dosjustera NOAK tidigare.

eGFR>60 ml/min: kontroll 1–2 gånger per år utifrån klinisk bedömning.

eGFR <60 ml/min: Kreatininkontroll 3 månader efter insättning rekommenderas. Därefter rutinmässig kreatininkontroll 1–2 gånger per år utifrån klinisk bedömning.

Den kliniska bedömningen innebär läkarens kännedom om patienten och dess riskfaktorer för njurpåverkan; kliniska tecken till skörhet, eGFR <50 ml/min och ålder 80 år eller äldre.

Om eGFR är nära gränsen för att byta till reducerad dos av valt preparat rekommenderas omkontroll av eGFR efter 2–3 månader.

OBSERVERA ATT AK-MOTTAGNINGEN FR.O.M. 2021-xx-xx INTE LÄNGRE ANSVARAR FÖR KONTROLL AV KREATININ FÖR NOAK-PATIENTERNA ALLS. Waran/Warfarin följs enligt mångårigt inarbetade rutiner där AK-mottagningen ansvarar för INR-kontroller/dosering och PAL ansvarar för uppföljning/omprövning.

Vid insättning, ev dosändring av NOAK eller avslutad antikoagulantiabehandling meddelas AK-mottagningen. Det är viktigt att AK-mottagningen har kännedom om alla patienter med antikoagulantia inför ev kirurgiska ingrepp och för rådgivning till patienter och vårdgivare.

Rehabilitering

Patienter inom sjukhusets hjärtmottagning remitteras vid behov till fysioterapeut/sjukgymnast på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning i hjärtgrupp.

Fastställt: 2009-09-04

Reviderad: 2021-08-10

Giltigt till och med: 2023-08-10

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Regina Lindberg, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Alexander Kubicska, St-läkare, Bra Liv Gränna vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Regina Lindberg, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2021-08-11
Åsa Pettersson, Bra Liv Hälsan 2 vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv