Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Arteriellt sår

Vårdnivå och remiss

Remiss till

  • Kärlkirurg om patienten är gångare. 
    - Omgående remiss vid terapiresistent vilovärk (kritisk ischemi, ofta ankeltryck < 70 mmHg).       
    - Hos patient med samtidig diabetes överväg AKUT-remiss efter tel.kontakt.
    - Patient med arterio-venöst blandsår som kräver kompressionsbehandling remitteras även vid lindrig ischemi (ankelindex < 0,9)
    Perifer arteriell sjukdom
  • Ortopedteknik för ev. avlastning av sårområdet, speciellt tryckutsatta ytor.
  • Hudmottagningen vid arteriovenöst sår (efter bedömning och ev åtgärd hos kärlkirurg) om utebliven förbättring inom 3 månader.
  • Ortoped om patienten saknar gångförmåga eller amputation är nödvändig.                                                                                                             

 Diagnostik och utredning

Välavgränsade utstansade sår lokaliserade distalt på fot eller pretibialt, speciellt över tryckutsatta ytor (tår, häl, metatarsalhuvuden, malleoler). Såren kan vara djupa och blottlägga senor, torra med svart nekros eller fuktiga med gul nekros. Omgivande hud är tunn, behåring saknas. Långsam kapillär återfyllnad. Sänkt fot ger ofta reaktiv hyperemi (cyklamenröd), höjd fot är blek och kall. Ibland kan ett lätt till måttligt ödem föreligga.

Patienten har ofta anamnes på claudicatio eller nattlig värk, sover helst med benet hängande utanför sängen vilket ger ödem.

Pulsstatus är OBLIGATORISKT! (femoralis, poplitea, dorsalis pedis samt tibialis posterior). Om samtidigt ödem måste detta tryckas undan för att palpation ska vara möjlig. Pulsar saknas eller är försvagade. Utöver pulsstatus görs

  1. Dopplerundersökning. Notera ljudprofilen som normalt ska vara snärtig, vid arteriell insufficiens är den av vinande karaktär.
     Ankeltrycksmätning med handdoppler
  2. Ankel-armindex. Vid uttalad arterioscleros eller diabetes kan man få falskt höga värden på grund av stela, ej kompressibla kärl. Jämför med dopplerljudet! Värde > 0,9 = ingen arteriell insufficiens, 0,5 - 0,9 relativ ischemi, < 0,5 grav ischemi.

Gör även en allmänmedicinsk bedömning avseende faktorer som ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, diabetes, njursvikt, hyperlipidemi.

Prevention

RÖKSTOPP och övriga egenvårdsråd som vid kardio-vasculär sjukdom.    
Levnadsvanor - Tobak

Farmakologisk prevention med ASA 75 mg samt ev. lipidsänkare.

Behandling

All sårbehandling är tålamodsprövande för både patient och personal. Det är av stor vikt att motivera patienten för att uppnå god följsamhet. Personalen ska ha rätt kompetens. Nedanstående punkter är alla viktiga – arteriellt sår bör bedömas ur samtliga aspekter för framgångsrik behandling

  • Gångträning.
  • Rökning: Rökstopp är ett MÅSTE för rökare.
  • Smärta: Ischemisk smärta är svårbehandlad! Inte sällan krävs opioider, framförallt nattetid. God smärtlindring gynnar sårläkning.
  • Avlastning: Tryckutsatta sår måste tryckavlastas! Behandlingsskor och eventuellt ortoser. Glöm inte tryckavlastning vid sängläge.
  • Infektion: Försämring av sår orsakas inte alltid av infektion! Vid kliniska tecken till sårinfektion ges antibiotika mot i första hand stafylo- och streptokocker, t.ex flukloxacillin 10 dagar. Odla gärna och alltid vid otillfredställande behandlingseffekt. Viktigt att odla från sårkanten efter noggrann sårrengöring.
  • Ödem: Behovet av ödembehandling (yttre kompression) måste vägas mot graden av arteriell insufficiens. Grundregeln är att svullet ben inte läker. Pumpbehandling är ett bra alternativ.
  • Kirurgi: En förutsättning för kirurgi är att patienten kan använda sina ben (är gångare), se /vårdnivå/angående remiss till kärlkirurg. Möjligheten av kärlkirurgisk åtgärd (PTA/stent eller öppen kärlkirurgi) är av stor betydelse för prognosen. Amputation är ett alternativ på smärtindikation eller progredierande gangrän trots adekvat behandling i övrigt och när kärlkirurgisk åtgärd ej är möjlig.
  • Lokalbehandling: Torra nekroser är generellt mindre mottagliga för infektion och bör därför lämnas ifred. Då gäller torr omläggning och tryckavlastning, se omvårdnad.
  • Optimera behandling av övriga kroniska sjukdomar såsom diabetes, hypertoni, hjärtsvikt. Antihypertensiv behandling sänker perfusionstrycket och måste värderas i relation till övriga cardio-vasculära riskfaktorer.

Uppföljning

Efter genomgången kärlkirurgisk åtgärd skall pulsar kontrolleras i samband med patientkontakt. Om man ej känner pulsar distalt om rekontruktionen/kärlprotesen skall detta uppfattas som reocklusion av kärlet och föranleda kontakt med kärlkirurg, eventuellt AKUT.
Egenvårdsråd, framförallt rökstopp och gångträning, är fortsatt lika viktigt.

Kvalitetsindikatorer

pvkvalitet.se - Kvalitetsregister för primärvården

Omvårdnad

Svårläkt sår på underbenet – distriktssköterska i samarbete med läkare

Mer information

Detta är en fördjupning till svårläkta sår

Uppdaterad: 2018-05-21
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv