Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hudmelanom, handläggning enligt standardiserat vårdförlopp

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss


Bedömning och eventuell primär excision av pigmenterad hudförändring sker som regel i primärvården, se Faktadokument Hudtumörer.

Vid oklara fall med behov av ytterligare stöd i bedömning och diagnostik skickas remiss till lokal hudmottagning. Då används remissmall ”Teledermatoskopisk remiss”, se Hudtumörer.

Hudspecialist kan efter bedömning besvara remissen med exempelvis förslag om primär excision i primärvården.

För patienter där primär vårdgivare bedömer att excisionen kräver särskild kompetens, till exempel ansiktsmelanom, skrivs remiss till lokal hudmottagning. Vid PAD-verifierat malignt melanom skrivs remiss till lokal kirurgmottagning för utvidgad excision.

I båda dessa fall används tillämplig remissmall ”Standardiserat vårdförlopp” i Cosmic eller märk remissen med ”Standardiserat vårdförlopp”.

Remissflöde för malignt hudmelanom

Diagnostik och utredning

 Följande fynd ska föranleda misstanke om hudmelanom:

  • patienten söker för en hudförändring som kan vara hudmelanom
  • anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
  • klinisk misstanke om hudmelanom vid undersökning av patienten

Vid misstanke ska:

  • fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
  • hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi (använd Hud-remissmall i Cosmic ”Vårdbegäran Teledermatoskopi") om det är möjligt.

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Studier har visat att 30 % av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om hudmelanom*
  • dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning (via svar på ”Teledermatoskopi-remiss” ) som stärker misstanke om hudmelanom
  • histopatologiskt fynd av primärt malignt melanom, in situ-melanom (inklusive lentigo maligna) eller melanommetastas
  • undersökningsfynd talande för melanommetastas.

*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att "bekräfta melanom". Bedömningen grundar sig på läkarens kliniska erfarenhet.

Om misstanken inte bedöms som stark (syfter är att "utesluta melanom") bör man remittera patienten till hudläkare för bedömning eller själv excidera förändringen för PAD men inte inom SVF.

Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt två alternativ:

A: Primärvården utför primär excision och ger diagnosbesked (normalfallet)

B: Patienten remitteras direkt till lokal hudmottagning (undantagsvis)

OBSERVERA! I båda fallen används, utöver sedvanlig journalmall ÄVEN journalmallen ”Cancermisstanke PV” i samband med vårddokumentationen. Denna mall innehåller, för uppföljning viktiga, sökbara informationsfält. (vårdadministrativ personal bistår!) och markerar ett PÅBÖRJAT SVF-förlopp. Journalmallen ska på sedvanligt sätt signeras varvid en kontrollfunktion kring bl.a. ”avslutat SVF-förlopp” och ”vidareremittering” träder i kraft.

HANDLÄGGNING VID VÄLGRUNDAD MISSTANKE – ALTERNATIV A

Primärvården utför primär excision och ger diagnosbesked

Detta gäller i normalfallet. Primär excision ska ske enligt riktlinjer i nationellt vårdprogram (excision med 2 mm marginal på djupet medtagande en del av subcutis) och preparatet ska skickas till patolog (märk remissen med SVF) med följande remissinnehåll:

  • frågeställning: melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
  • typ av preparat
  • hudförändringens lokalisation
  • hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning)
  • klinisk resektionsmariginal
  • anamnes, ange särskilt:
    -hudförändringens utveckling över tid
    -ärftlighet och riskfaktorer
    -annan hudsjukdom i området
    -tidigare ingrepp i området
    -tidigare hudcancer eller annan malignitet

HANDLÄGGNING VID VÄLGRUNDAD MISSTANKE – ALTERNATIV B

Patienten remitteras till lokal Hudmottagning. Använd remissmallen ”Standardiserat vårdförlopp hud” i Cosmic eller märk remissen med ”Standardiserat vårdförlopp”. Detta gäller i de fall primär vårdgivare bedömer att excisionen kräver särskild kompetens, till exempel ansiktsmelanom. Hudmottagningen kan då vidarebefordra SVF-remissen till t.ex. kirurg- eller öronklinik.

Inför remiss till utredning, informera om:

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Remissen till utredning ska innehålla:

  • symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  • lokalisation och storlek
  • foto, helst även dermatoskopisk bild
  • anamnes, ange särskilt:
    -när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången
    -allmäntillstånd och samsjuklighet
    -tidigare hudcancer
    -ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen
    -läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
    -social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
  • om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
  • kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)

Handläggning vid excision som utförs av primär vårdgivare med PAD-bekräftat malignt melanom:

Remiss till lokal kirurgmottagning för utvidgad excision. Använd remissmallen ”Standardiserat vårdförlopp kirurgi” i Cosmic eller märk remissen med ”Standardiserat vårdförlopp”. Obs! kom ihåg canceranmälan.

Kirurgen remitterar sedan vidare till hudmott (melanom < 1 mm tjocklek) eller melanommott på onkologen (> 1 mm tjocklek).

In situ melanom anmäls till cancerregistret, se Cosmic/journal/ny blankett/Anmälan om tumör och tumörliknande tillstånd från klinisk verksamhet.
Invasiva melanom anmäls till Nationellt kvalitetsregister, Regionalt cancercentrum Sydost (se Cosmic/Journal/ny blankett/övrigt/Hudmelanom anmälan).

Lathund för excisionsmarginal maligna melanom

Primära excision vid misstänkt melanom görs med 2 mm marginal i sidled och på djupet ner i subcutis.

Vid PAD-svar melanom behövs utvidgad excision. Denna görs på kirurgkliniken enligt nedanstående marginaler. (Vid in situ kan excisionen utföras inom primärvård).

In situ melanom 5 mm (lentigo maligna 5-10 mm). På djupet medtagande mindre del av subcutis.
Melanom < 1,0 mm enligt Breslow 1 cm:s och > 1 mm enligt Breslow 2 cm:s marginal och på djupet ner till muskelfascian. Dessutom görs i vissa fall sentinel node.

Handläggning vid oväntat PAD-svar hudmelanom, där SVF ej startats

Tänk på att fylla i journalmall "Cancermisstanke PV". Se i övrigt ovan.

Fastställt: 2016-09-01

Reviderad: 2016-09-01

Giltigt till och med: 2018-09-01

Fastställt av: Medicinska Programgrupperna Hud och Primärvård

Ansvarig grupp: Hud

Granskat av grupp: Hud

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2018-10-31
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv