Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Svårläkta sår - kopia

Definition

Svårläkt sår är ett sår som inte har läkt inom 6 veckor. Underben och fötter är den vanligaste lokalisationen. 

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården gör basal utredning.

Tid för läkarbedömning i primärvården senast påföljande dygn vid

  • tecken på sårinfektion
  • svår smärta
  • samtidig diabetes

I övrigt enligt flödesschema (Pdf, nytt fönster) och under respektive sårtyp.

Remiss till

Hudmottagningen

  • Vid oklarheter kring etiologin
  • Venösa sår som inte läkt eller förbättrats inom 3 månader

Remissinnehåll: Remissen ska innehålla: Frågeställning, preliminär diagnos, sårduration, sårbeskrivning med foto, ankelindex, provtagning: blodstatus, p-glukos, p-albumin, ev andra sjukdomar. Aktuell behandling.

Kärlkirurgen

  • Vid arteriella sår samt sår med kombinerad arteriell/venös genes
  • Vid isolerad ytlig venös insufficiens samt insufficienta perforanter som kan behandlas kärlkirurgiskt
  • Omgående remiss vi kritisk ischemi: terapiresistent vilovärk, ankeltryck <70 mmHg

Perifer arteriell sjukdom
Varicer

Diabetesfotteam
Patienter med diabetes och fotsår/bensår som tillhör riskgrupp 3 - 4
Diabetesfoten

Infektionskliniken
Allvarlig sårinfektion oavsett sårtyp

Ortopedtekniker, Team Olmed
Vid behov av avlastning av sårområdet eller behov av behandlingsskor
Ortopediska skor, konfektionsskor och skoanpassning

Ortopedkliniken
Vid amputationsfrågeställning

Diagnostik och utredning

Bensår är inte en sjukdom utan ett symtom som kan vara orsakat av många olika grundsjukdomar. Inte sällan rör det sig om sår där flera orsaker samverkar. Detta ställer höga krav på en noggrann bedömning/diagnostik för att kunna välja rätt handläggning.

Etiologin varierar och är inte sällan multifaktoriell. Venös insufficiens (cirka 50 %) och arteriell insufficiens (cirka 20 %) samt neuropati dominerar och kan föreligga samtidigt. Andra orsaker kan vara tumörer, vaskulit, hypertensivt sår, pyoderma gangraenosum m.m. Ödem av olika genes är ofta den vanligaste läkningshämmande faktorn.

I anamnesen uppmärksammas rökning, kardio-vaskulär sjukdom, diabetes, annan kronisk sjukdom, aktuell medicinering, smärta, sårduration, rörelseförmåga och viktnedgång.

Basal utredning innefattar bedömning av sår (mäta och fotografera), sårkanter och omgivande hud, palpation av perifera pulsar, ankeltrycksmätning och beräkning av ankelindex. Vid behov kompletteras utredningen med laboratorieanalyser framförallt Hb, diabetesläge, nutritionsstatus, inflammationsparametrar och njurfunktion.
Ankeltrycksmätning med doppler

Hos patienter med diabetes bedöms sensibiliteten med monofilamenttest och vibrationssinnetest med stämgaffel. Odling tas endast vid kliniska tecken till sårinfektion samt när antibiotikabehandling bedöms vara aktuell. 

MRB-screening utförs i primärvården vid första kontakten och därefter en gång om året om nya riskfaktorer har tillkommit.
MRB Provtagning patienter, Smittskydd och vårdhygien

Läkningshämmande faktorer

  • Ödem oavsett genes
  • Tryck och skav (skjuvning)
  • Nekroser, fibrinbeläggning och bakteriell biofilm (kritisk kolonisation): här är det viktigt med mekanisk upprensning och upprensning med lämpligt förband
  • Malnutrition
  • Infektion: Bakterier finns i alla sår, behandling endast vid klinisk infektion se STRAMA - Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård(PDF 1,9 MB)
  • Smärtor, både genom sympatikusmedierad kärlkonstruktion och nedsatt compliance
  • Venöst eksem och kontaktallergiskt eksem mot omläggningsmaterial kan vara komplicerande faktorer

Olika sårtyper

Venöst sår

Sår dominerat av venös insufficiens. Inte sällan föreligger åderbråck, tidigare trombos med eller utan posttrombotiskt syndrom. Utlöses ofta av trauma som kan vara obetydligt. Vanligare hos kvinnor än hos män.
Venöst sår

Arteriellt sår

Sår dominerat av arteriell insufficiens. Patient med kardio-vaskulär sjukdom framförallt ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio, tidigare embolier. Rökning! Ibland diabetes. Ischemisk smärta framförallt med benet i horisontalläge, vilket lindras av hängande ben.
Arteriellt sår

Arterio-venöst blandsår

Arteriell- och venös insufficiens kan förekomma samtidigt. Ödem vanligt och svårbehandlat. Sänkt ankelindex (oftast <0,9 ). Behandlas i första hand utifrån den insufficienstyp som dominerar. Avgörande för läkning är att man lyckas mobilisera ödemet, (se ödembehandling under venöst sår).

Diabetessår

Diabetessår klassar patienten i riskgrupp 4 enligt gällande klassifikation i Nationella diabetesregistret.
Diabetesfoten

Vaskulitsår

Sår på grund av vaskulit med immunologisk patogenes. Bakomliggande orsak kan vara systemsjukdom, läkemedel, infektion, malignitet. Ofta okänd orsak.

Akut debut. Symtombild med samtidig eller föregående purpura (patognomont), som kan vara palpabel med blåsbildning. Smärtsamma, ofta nekrotiska, utstansade sår med vallartade kanter. Symmetriskt engagement, typisk lokalisation underben.

Trycksår

Klinisk diagnos. Identifiera riskpatienter och vidta förebyggande åtgärder!

Behandling med maximal avlastning av det tryckutsatta området, vändschema/lägesändring, antidecubitusmadrass/sittdyna, adekvat nutrition och allmänaktivering. I utvalda fall plastikkirurgisk åtgärd.

Övriga sår

Hypertensivt sår, tumörsår, pyoderma gangraenosum, necrobiosis lipoidica m.m. Sår med komplicerad klinisk symtombild. Remiss till hudspecialist.

Kvalitetsindikatorer

Rikssår, alla patienter bör registreras i RikSår.

(resten av kvalitetsindikatorerna får PV tycka till om och ändra.... ta bort meningen sen)

PVQ Bensår, Etiologisk diagnos vid bensår: Andel patienter med bensår som har etiologisk diagnos.

PVQ Bensår, Prevalens av bensår: Andel av listad befolkning som har bensår.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Mätning kan även göras en gång per år genom journalgranskning av aktuella sårpatienter.

Mätetal Mätfrekvens Mål
Andel med uppgift om ankel/arm index 1 gång/år 100%
Andel med angivet sårstatus >1g/mån 1 gång/år 100%
Andel med kompressionsbehandling
av dem med venösa bensår
1 gång/år 100%
Andel venösa bensår som läkt inom tre månader 1 gång/år 50%

 

Omvårdnad

Svårläkt sår på underbenet – distriktssköterska eller sjuksköterska i kommunal sjukvård i samarbete med läkare

(omvårdnadsdelen får PV tycka till om och ändra.... meningen ska bort sedan)

Distriktssköterskan ska:

  • Förebygga risk för svårläkt sår. Patienter med traumatiskt sår på underbenet ska, efter att distriktssköterska förvissat sej om att patienten har god cirkulation i foten, behandla dessa sår som vid venös insufficiens. Kompression är avgörande för snabb läkning av dessa sår.
    Sår som inte är läkt eller visar klar förbättring inom 3 månader ska till hudmottagning. Remiss krävs.
  • Behandla svårläkta bensår
  • Följa upp svårläkt sår efter läkning

Distriktssköterskans uppgift vid svårläkt sår:

Rehabilitering

Vid behov av stöd och hjälp kring frågor som rör: sorg och kris, relationer till familj/närstående, samhällets stöd och resurser, patienträttigheter eller rehabilitering och rekreation kan patienten vända sig till kurator.

Fastställt: 2012-04-25

Reviderad: 2016-08-15

Giltigt till och med: 2018-08-15

Fastställt av: Medicinsk programgrupp Hud och primärvård

Ansvarig grupp: Hud

Granskat av grupp: Hud

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Hans Lind, Distriktsläkare, Kungshälsans vårdcentral Huskvarna, Vårdcentralerna Bra Liv

Uppdaterad: 2019-01-31
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv