Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hypertyreos

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Om patienten är >50 år, har obetydlig struma, lätta till måttliga allmänsymtom, TRAK-negativ och inga ögonsymtom kan handläggningen skötas i primärvården. Patienten remitteras till onkologkliniken, Ryhov för spårjodsundersökning, tyreoideascintigram och radiojodbehandling. Följs därefter av inremitterande, se uppföljning nedan.
Alla andra tyreotoxikosfall bör remitteras till endokrinolog för handläggning. Särskilt viktigt är att patienter med endokrin oftalmopati uppmärksammas och remitteras till medicinklinik.

Remissuppgifter: Symtom, palpationsfynd, TSH, frittT3, frittT4, TRAK

Diagnostik och utredning

Hypertyreos definieras ofta som ett tillstånd med överproduktion av sköldkörtelhormon. Begreppet tyreotoxikos används för att beskriva tillstånd med ökad halt av sköldkörtelhormon i kroppens vävnader oavsett genes och kan förutom hypertyreos vara orsakat av översubstitution med tyroxin (Levaxin®, Euthyrox®)/faktitia, utsvämning vid tyreoidit och så vidare.

Hypertyreos orsakas vanligen av Graves' sjukdom (autoimmun diffus toxisk struma/Basedow´s sjukdom). Står totalt för minst 60 % av alla fall och är vanligare ju yngre patienten är. Patogenesen är stimulerande antikroppar (TRAK) mot TSH-receptorn. Vid Graves' sjukdom ses också hos 10-20% av patienterna en ögonpåverkan av varierande grad, så kallad endokrin oftalmopati. Övriga vanliga orsaker till hypertyreos är toxisk multinodös struma och toxiskt solitärt adenom. Symtombilden är ofta typisk men kan också vara mycket diffus, speciellt hos äldre och hos dem som behandlas med ß-blockerare.

Den basala utredningen innefattar (förutom klinisk undersökning med palpation) TSH, fritt T3/T4, TRAK samt ibland TPO-antikroppar. Scintigrafi (teknetium) utförs vid oklar genes samt inför radiojodterapi. Ultraljud och punktion för cytologi har mycket liten plats i den primära utredningen.

Vid primär tyroideautredning i primärvård kan "Tyroideautredning" väljas i ROS, så hjälper klinisk kemi till med en stegvis labanlys av troideahormoner.

Med subklinisk hypertyreos menas ett tillstånd med klart sänkt TSH (<0,1) men fritt T3/T4 inom referensintervallet. Patienten har ofta sparsamt med symtom. Tillståndet ses ofta och övergående vid tyreoidit. Tillståndet kan även ses vid översubstitution med tyroxin, toxisk multinodös struma, toxiska adenom och Graves' sjukdom. Diagnosen ställs efter upprepade bestämningar av TSH och fritt T3/T4 (minst 4 veckors intervall). Andra orsaker till lågt TSH skall vara uteslutna. Även om patienten är symtomfri skall subklinisk tyreotoxikos ofta åtgärdas/behandlas. Tillståndet innebär en klart ökad risk för hjärt-kärlsjukdom inkluderande arytmier, speciellt förmaksflimmer. Även ökad risk för osteoporos.  

Prevention

Preventiva åtgärder är framförallt viktiga för att undvika utveckling/progress av endokrin oftalmopati vid Graves' sjukdom. Rökning ska undvikas. Patienten bör så snart som möjligt fås eutyroid och lika viktigt är att undvika hypotyreos särskilt efter radiojodbehandling. 

Behandling

Förutom ß-blockad finns det huvudsakligen tre olika behandlingsalternativ vid hypertyreos. Valet styrs av genes till sjukdomen, strumastorlek/trycksymtom, sjukdomsintensitet, patientens ålder, graviditetsönskan hos kvinnor samt inte minst patientens egna önskemål.

ß-blockad

Symtomlindrande, dämpar adrenerga symtom. I första hand används propranolol (Propranolol®, Inderal®) och ofta krävs doser på 40-80 mg x 3. Har effekt även vid utsvämningstyreoidit.

Tyreostatika

Hämmar syntes av tyreoideahormon och har således endast effekt när produktionen är förhöjd. Aktuella preparat är tiamazol (Thacapzol®, 2-dos) och propyltiouracil (Tiotil®, 3-dos) där det förstnämnda är vanligast på grund av enklare dosering. Vanligen ges hög dos tyreostatika med senare tillägg av tyroxin (ofta schablonmässigt efter 2-4 veckor då risken för hypotyreos ökar om man inväntar att patienten blir lab-mässigt eutyroid) så kallat block-replacement. Tyreoideaprover kontrolleras regelbundet och vid behov justeras tyroxindosen. Tiamazol är teratogent och till gravida används därför alltid propyltiouracil i så låg dos som möjligt utan tyroxintillägg. Tyreostatika används som definitiv behandling vid Graves' sjukdom och ges då ofta under 18 månader. Vid toxisk nodös struma och toxiskt adenom ses ingen utläkning och preparaten ges här som symtomlindring inför definitiv terapi. Vid behandling med tyreostatika ska patienten alltid noggrant informeras om biverkningar inklusive risken för benmärgshämning med agranulocytos.

Radiojod

Enkelt och billigt. Inte till barn och gravida/ammande. Vid endokrin oftalmopati endast efter specialistbedömning. Patienten remitteras till onkologkliniken som i sin tur beställer scintigrafi och gör jod-upptagsmätning. Upprepade behandlingar kan krävas, särskilt vid toxisk multinodös struma.

Kirurgi

Den enda behandlingen som effektivt reducerar sköldkörtelns volym. Förbehandling ges med tyreostatika och ß-blockad. Vid Graves' sjukdom görs numera oftast en nära nog total tyroidektomi med efterföljande tyroxintillskott.

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid tyreotoxikos (giftstruma), Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Radiojodbehandling

Efter radiojodterapi ses hypotyreosutveckling hos en stor andel av patienterna. Detta särskilt vid Graves' sjukdom där den också kan komma snabbt, inom 2-4 veckor efter behandling. Vid Graves' sjukdom ges därför ofta tidigt tyroxintillskott med start 2 veckor efter behandlingen d.v.s. utan att utvärdera om hypotyreos uppkommit. Vid redan existerande ögonsymtom (och där man ändå bedömt att radiojod är indicerat) ges glukokortikoider per os som profylax enligt särskilt schema. Även vid annan genes till hypertyreos ses hypotyreosutvecklng efter radiojodterapi, ibland efter mycket lång tid.

Patienten måste därför följas lab-mässigt med TSH, fritt T4 och T3 efter 4, 8 och 12 veckor efter behandlingen och sedan glesare men i princip livslångt.

Viktigt att komma ihåg är att TSH ofta är supprimerat 3-6 månader efter genomgången hypertyreos och för att bedöma hypotyreosutveckling och behov av tyroxintillskott får man därför initialt titta i första hand på fritt T4, eventuellt också T3.

Operation

Efter operation följs patienten initialt upp av ansvarig kirurg gällande tyreoideafunktion och kalciumnivåer. Remitteras sedan till primärvården för fortsatta kontroller, alternativt till medicinkliniken vid kvarstående endokrin oftalmopati.

Tyreostatika

Behandling med tyreostatika vid Graves' sjukdom sköts vanligen på medicinklinik och efter avslutad behandling görs de första lab-mässiga kontrollerna av endokrinolog. När läget bedöms stabilt skrivs remiss till primärvården för fortsatt uppföljning. Upp till 15 % av patienter som behandlats med enbart tyreostatika kommer framöver att utveckla hypotyreos och kräver således livslång uppföljning. Förslagsvis årlig kontroll av TSH.

Alla patienter som behandlats för hypertyreos och inte fått tyroxin i efterförloppet löper, oberoende av behandlingstyp, risk för framtida hypotyreos och ska följas livslångt.  

Fastställt: 2009-04-29

Reviderad: 2017-01-04

Giltigt till och med: 2019-01-04

Fastställt av: Medicinsk programgrupp endokrinologi och hypertoni och primärvård

Ansvarig grupp: Endokrinologi

Granskat av grupp: Endokrinologi

Kontaktperson för innehåll:

Anders Tengblad, Distriktsläkare, Wetterhälsan, Privata vårdgivare

Författare:

Anders Magnusson, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2018-09-12
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv