Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Typ 2-diabetes

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården har huvudansvaret för behandling av typ 2 diabetes. Även patienter med LADA kan i allmänhet kontrolleras i primärvården. Varje vårdenhet inom primärvården bör ha en eller flera diabetessköterskor med vidareutbildning inom diabetes.

Remiss till medicinklinik

Vid behov av second opinion av patienter som är svårbehandlade skrivs remiss till medicinkliniken på respektive sjukhus. Remissinnehåll: frågeställning, diabetestyp, debutår, aktuell behandling, HbA1c, samt relevanta status- och anamnesuppgifter.

Remiss till ögonklinik

Remiss för ögonbottenfoto skrivs vid debut. Se Fakta ögon, Diabetes mellitus och ögonkontroller. Remissinnehåll: diabetestyp, HbA1c, behandling.

Det är viktigt att vid kontrollerna på vårdcentralen stämma av att patienten varit på ögonkontroll, eftersom patienten ofta ombeds av ögonkliniken att boka återbesök själv.

Remiss till fotmottagning

Diabetesfoten

Remiss till dietist

Diabetessköterskan är huvudansvarig för den regelbundna kostinformationen. Vid behov av fördjupad kostrådgivning och/eller komplicerande faktorer såsom exempelvis glutenintolerans bör patienten remitteras till dietist.

Remiss till njurmedicinare

Vid kreatinin > 200 umol/l eller GFR <30ml/min och/eller svårbehandlad albuminuri.
Remissinnehåll: albuminkreatinin kvot, alternativt dygnsurinsamling, upprepade s-kreatinin eller s-cystatin C värden samt aktuell medicinering.

Diagnostik och utredning

  • fP-glukos ≥ 7,0 mmol/l vid två tillfällen, alternativt
  • Icke-fastande P-glukos ≥ 11,1 mmol/l och symtom på hyperglykemi, alternativt
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol vid två tillfällen, eller tillsammans med förhöjt p-glukos enligt ovan
  • Peroral glukosbelastning med 2h kapillärt värde ≥ 12,2 mmol/l, venöst värde ≥ 11,1 mmol/l.

Vid värden strax under diagnosgränsen, fP-glukos 6,1-6,9 mmol/l föreligger Impaired Fasting Glucose. Vid glukosbelastning med 2h värde 7,8-11,0 kallas tillståndet Impaired Glucose Tolerans. Vid dessa tillstånd rekommenderas årliga kontroller och livsstilsråd via diabetessköterska.

Prevention

Det går att förebygga diabetes hos individer med hög risk för sjukdomen. En viktnedgång på 5-10 % kombinerat med kostförändringar och en ökning av motionen till 30 minuter per dag har visats sig tillräcklig för att uppskjuta diabetesinsjuknandet. Inget läkemedel har indikation som preventiv behandling.

Behandling

En multifaktoriell behandling av samtliga riskfaktorer minskar risken för allvarliga komplikationer och för tidig död. 
För äldre patienter, över 80 år, kan symtomfrihet vara ett tillräckligt mål och behandlingen ska då inte vara lika strikt.

Kost

Enkla råd vid debut av typ2 diabetes för att undvika högt blodsocker:

Patient med nydebuterad typ2 diabetes med högt blodsocker bör rekommenderas att sluta med alla söta drycker; saft, läsk och juice. Även kakor, bullar och sötsaker bör patienten helt göra uppehåll med. En sådan radikal minskning av snabba kolhydrater kan ofta förbättra blodsockret avsevärt.

Vid återbesök kan mer utförlig information ges om mat vid diabetes och hur strikt patienten bör vara med kosten beror förstås på blodsockerläge, ålder och annan sjuklighet.

Kostråd för viktnedgång och lägre blodsocker

Vid de regelbundna besöken för diabetes kan förändringar i matvanor som syftar till viktnedgång, för de patienter som är överviktiga, vara viktiga att gå igenom. Utgå från patientens nuvarande vanor och kom gemensamt med patienten fram till (föreslå) förändringar som kan vara möjliga för patienten att bibehålla. Två principiellt olika sätt att ändra matvanorna är godkända enligt socialstyrelsen:

Kost enligt svenska näringsrekommendationer (45-60 % kolhydrater, 25-40 % fett och 10-20 % protein), innebär för många minskat fettintag och ökat grönsaksintag. Man betonar dagligt intag av minst 500 gram frukt och grönsaker, fisk två till tre gånger i veckan, flytande margarin eller olja till matlagningen, fullkornsvarianter av bröd, gryn, pasta och ris, ökat intag av nötter och baljväxter och mestadels nyckelhålsmärkta livsmedel.

Denna kost med sitt höga innehåll av grönsaker och baljväxter gör det möjligt att bli mätt på mat som innehåller förhållandevis lite energi, vilket framför allt är en fördel för den som vill/behöver gå ner i vikt. När man minskar fettintaget är det viktigt att inte kompensera med söta livsmedel, eftersom det kan höja blodsockret och triglyceriderna.

Måttlig lågkolhydratkost (30-40 % kolhydrater >40 % fett och >20 % protein) utgörs av kött, fisk, skaldjur, ägg, grönsaker, baljväxter och vegetabiliska proteiner samt fett från olivolja och smör. Kosten innehåller bland annat mindre socker, bröd, flingor, potatis, rotfrukter och ris än traditionell kost.

Lågkolhydratkost har en positiv effekt på triglycerider, långtidsblodsocker och HDL-kolesterol. Med ett lägre kolhydratintag i måltiden är det lättare att undvika blodsockerstegring efter måltid.

I måttlig lågkolhydratkost står fettet för minst 40 % av energin. Därför är det viktigt att välja livsmedel som innehåller omättat fett. Om patienten inte lyckas gå ned i vikt på denna kost bör man få dem att välja livsmedel med lägre energiinnehåll samt se över portionsstorlekarna.

SBU:s rapport Mat vid fetma 2013 visar att lågkolhydratkost är det mest effektiva för viktnedgång på 6 månaders sikt.

Alkohol & Kaffe

Regelbunden måttlig konsumtion av alkohol är associerad med minskad risk för hjärtkärlsjukdom, så man behöver inte avråda från alkohol, men rådgivning måste givetvis ta hänsyn till risk för missbruk. Kaffekonsumenter har lägre risk för hjärtkärlsjukdom än de som inte dricker kaffe.

Nötter och jordnötter

Fem portioner (á 30 g) nötter eller jordnötter per vecka sänker LDL-kolesterol och triglycerider och har i observationsstudier visats vara associerat med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Man ska dock tänka på att nötter är energirikt och kan öka risken för viktuppgång.

För ytterligare information om kostrådgivning se:
Kost vid diabetes - en vägledning till Hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Motion

Motion är en hörnsten i diabetesbehandlingen. Basbehandlingen är dagliga promenader på minst 30 minuter. Därutöver har motionsidrott och styrketräning ytterligare positiva effekter.

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling,
Diabetes mellitus typ 2-diabetes, FYSS, sid 301 (Pdf, nytt fönster)

Fakta Levnadsvanor
Fysisk aktivitet - att tänka på vid möte med patient

Hyperglykemi vid typ-2 diabetes

 

Farmakologisk behandling

Mål: HbA1c <50 mmol/mol.

HbA1c målet bör individualiseras. Yngre patienter bör ha intensiv behandling från debut för att om möjligt normalisera värdena. Efter många års diabetes kan intensiv behandling öka risken för hypoglykemier, varför något högre HbA1c 50-60 mmol/mol är mer lämplig. Hos Äldre-äldre patienter med många andra sjukdomar är symtomfrihet ett tillräckligt mål och värden mellan 60-70 mmol/mol lämpligt.

Blodsockerbehandling – förstahandsmedel
Metformin (Glucophage®, Metformin®) är förstahandsmedel. Dosering behöver oftast höjas successivt till en dygnsdos på 2 g. Högre dos än 2 g ger begränsad nytta och ökad risk för biverkningar. Kontraindikationer är hjärtsvikt, njursvikt och leversvikt. Vid stabil lätt nedsättning av njurfunktion, GFR 30-60 ml/min, kan Metformin ändå användas i en lägre dos om patienten kontrolleras regelbundet avseende njurfunktion och är välinformerad och gör uppehåll vid rubbad vätskebalans. Vid GFR <30 bör Metformin sättas ut. Vid kontraströntgen ska Metformin utsättas dagen innan röntgen och inte återinsättas förrän kreatinin kontrollerats efter röntgen. Se Föreberedelser inför röntgenundersökningar.

Normal njurfunktion - Metformin 500 mg 2 x 2
GFR 30-60 - Metformin 500 mg 1 x 2
GFR <30 - sätt ut Metformin

Blodsockerbehandling – tilläggsmedel
Namn i parantes=rekommenderat i respektive klass på grund av pris och effekt.

Glipizid (Mindiab®) är ett billigt och välbeprövat läkemedel ur klassen Sulfonylurea, dock risk för hypoglykemier.

Sitagliptin (Januvia®) är den vanligaste DPP4-hämmaren. Är ett alternativ till Sulfonylurea när man vill undvika hypoglykemirisken. Skall dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. Finns i fast kombination med metformin i form av Janumet®.

Medellångverkande insulin (Insuman basal®) ges till kvällen och rekommenderas i första hand när det finns behov av insulinbehandling. Om ytterligare insulin behövs kan medellångverkande insulin kompletteras med måltidsinsulin (Humalog®) 1-3 gånger per dag.

Mixinsulin (Novomix®) kan vara ett alternativ om högre insulindoser behövs, dock krävs regelbundna matvanor för att undvika hypoglykemier.

Liraglutide (Victoza®) är den vanligaste GLP-1 analogen och har dessutom visats minska komplikationer hos patienter med hjärt-/kärlsjukdom. Ges i injektionsform. Ger förutom blodsockersänkning även viktnedgång. Vanligaste biverkan är illamående. Typ-patienten är överviktig och har hög risk för hjärt-/kärlsjukdom. Läkemedlet är dyrt och en del patienter har inte effekt av det varför utvärdering är viktigt. Det finns även veckoberedning av GLP-1 analog, t.ex. Bydureon® och Trulicity®, vilket kan passa vissa patienter, men ingen av veckoberedningarna har färdiga studier avseende utfall på hjärt-kärlkomplikationer.

Långverkande insulinanaloger ger mindre nattliga hypoglykemier. De är dyrare än medellångverkande insulin, men kan vara indicerade när patienten upplever upprepade hypoglykemier. Den mest prisvärda är (Abasaglar®) som är en biosimilar till Lantus.

Empagliflozin (Jardiance®) är den SGLT2-hämmaren som har bäst dokumentation att minska hjärt-kärlkomplikationer hos patienter med diabetes och etablerad hjärt-kärlsjukdom. SGLT2-hämmare verkar genom att hämma återresorptionen av glukos i njuren. Den glukossänkande effekten är i nivå med övriga tabletter. Ger också viss viktnedgång och blodtryckssänkning. Normal njurfunktion är en förutsättning. Kan användas som tilläggsbehandling till såväl tablett som insulinbehandling. Genital svampinfektion och urinvägsinfektion förekommer som biverkan. Observera att preparatet initialt kan ge ökade vätskeförluster och därför inte bör användas till sköra äldre eller andra med ökad risk för vätskebrist. En ovanlig biverkan är ketoacidos, varför uppehåll ska göras vid akut allvarlig sjukdom och/eller operationer.

Ett prisvärt alternativ till Jardiance är Synjardy vilket innehåller Jardiance och Metformin till halva kostnaden.

Blodtrycksbehandling

Mål <140/85 mmHg. För patienter över 80 år räcker det med målblodtryck <150 mmHg. Se dokument om Hypertoni för preparatval.

Blodfettsbehandling

Behandling med statin minskar den kardiovaskulära risken. I praktiken har nästan alla patienter med typ 2 diabetes förhöjd kardiovaskulär risk och därmed nytta av statin. Riskskattning kan göras på Nationella Diabetesregistret, Riskmotorer (nytt fönster). Patienter med 5-års risk för CVD >8 % bör rekommenderas statin. Vid risk 2-8 % eller LDL >4,9 göre en individuell bedömning.

Rökning

Rökning är en starkare riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom hos diabetiker än hos friska. Alla rökande diabetiker ska erbjudas rökavvänjningsstöd. Se dokument om levnadsvanor.

Övervikt

Övervikt och insulinresistens är starkt sammankopplade. Viktnedgång har en mycket gynnsam effekt på den metabola situationen. Vid otillfredsställande metabol kontroll och BMI >35 kan det i vissa fall vara indicerat med överviktsoperation, se dokument om obesitaskirurgi för remisskriterier. Se Fakta kirurgi,
Obesitaskirurgi

Acetylsalicylsyra

Rekommenderas inte som primärprevention, men ska användas som sekundärprevention vid manifest hjärt-kärlsjukdom.  

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid diabetes mellitus typ 2 , Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Regelbundna sköterske- och läkarbesök är viktigt. Vi rekommenderar att rapportering till Nationella Diabetes Registret görs årligen. NDR-protokollet kan användas som checklista vid läkarbesöket.
Nationella Diabetesregistret - Nya NDR (nytt fönster)

Egenkontroller

Patient med insulinbehandling i flerdos kan ha nytta av regelbundna dygnsprofiler av blodsockret. Om patienten enbart har insulin i en dos till kvällen så kan insulinjusteringar göras utifrån fastevärdet. För patienter med SU-preparat rekommenderas egen blodsockermätare, för övriga tablettbehandlande patienter kan det vara aktuellt med egen blodsockermätare vid särskilda situationer, exempelvis medicininställning men inte för regelbunden mätning. Ett riktvärde på 50 stickor per år kan vara rimligt vid tablettbehandling.

Makrovaskulära komplikationer

Hjärtsjukdom är den vanligaste dödsorsaken vid diabetes. Tyst ischemi är vanligt och frikostig EKG-kontroll inklusive arbets-EKG rekommenderas.

Nefropati

Ett tidigt tecken på begynnande nefropati är mikroalbuminuri. Testa alla diabetiker (undantaget de äldsta) årligen med U-albumin/-kreatinin kvot. Vid två positiva tester ska behandling med ACE-hämmare eller ARB-preparat insättas. Vid persisterande mikroalbuminuri kan kvantifiering med urinsamling göras. Vid lätt förhöjda kreatininvärden kan Cystatin C mätning vara av värde. Om kreatinin >200 µmol/l eller GFR<30 ml/min överväg kontakt med njurmedicinare.

Neuropati

Perifer neuropati kontrolleras vid läkarbesöket med stämgaffel och/eller monofilament. Vid tecken till perifer neuropati är fotvård extra angelägen. Autonom neuropati kan ge blåsrubbning, ortostatism, nedsatt gastrointestinal motilitet och erektil dysfunktion. Besvären kan ofta behandlas symtomatiskt. God glukoskontroll är viktigt för att minska risken för försämring och kan även leda till minskade symtom.

Ledbesvär

Diabetespatienter kan drabbas av led och muskelbesvär i högre grad än friska. Ett typfall är diabetesaxel.

Kvalitetsindikatorer

PVQ Diabetes, Behandling med lipidsänkare vid diabetes, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos diabetes som behandlas med lipidsänkare, LM förskrivet.

PVQ Diabetes, Blodtryck vid diabetes: Andel diabetespatienter med blodtryck ≤140/85mm/Hg vid senaste mätning.

PVQ Diabetes, HbA1C vid diabetes: Andel diabetespatienter som uppnått angiven HbA1C < 52 mmol/mol vid senaste mätning.

PVQ Diabetes, Prevalens av diabetes: Andel av listade med diagnos diabetes.

PVQ Diabetes, Återbesök för patienter med diabetes: Andel patienter med diagnos diabetes som varit på återbesök hos läkare eller sjuksköterska eller annan.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samsjuklighet, Andel pat med samsjuklighet som varit på återbesök hos läkare: Andel patienter med kronisk sjukdom och samsjuklighet varit på återbesök hos läkare de senaste 18 månaderna.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Nationella diabetesregistret används för kvalitetsuppföljning.

  • Andel kostbehandlade patienter med HbA1c > 52 mmol/mol  - mål 0 %
  • Andel patienter med HbA1c > 70 mmol/mol - mål 10%
  • Andel patienter med blodtryck < 140/85mmHg – mål >65%
  • Fotundersökning senaste året - mål >99%
  • Ögonbottenundersökning senaste 3 åren - mål >96%
  • Icke-rökare >95%

Nationella Diabetesregistret, ndr.nu/knappen (nytt fönster)

Rehabilitering

Vid diabetesaxel, som ovan, remiss till distriktssjukgymnast för undersökning och bedömning samt rehabilitering.
Diabetesaxel, Behandlingsriktlinjer, Sjukgymnastik, Region Jönköpings län

Vid aktivitetsproblem eller nedsatt handfunktion kontaktas arbetsterapeut.

Fastställt: 2009-04-29

Reviderad: 2017-01-11

Giltigt till och med: 2019-01-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp endokrinologi och primärvård

Ansvarig grupp: Endokrinologi

Granskat av grupp: Endokrinologi

Kontaktperson för innehåll:

Anders Tengblad, Distriktsläkare, Wetterhälsan, Privata vårdgivare

Författare:

Anders Tengblad, Distriktsläkare, Wetterhälsan, Privata vårdgivare

Uppdaterad: 2018-09-12
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv