Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

GERD och dyspepsi

Med dyspepsi (K30-P) menas icke akuta symtom från övre GI-kanalen som epigastralgier, sura uppstötningar, sveda, illamående och uppkördhetskänsla, ofta måltidsrelaterade. Kan man påvisa sjukdomar, exempelvis cancer eller magsår kallas dyspepsin organisk, annars funktionell dyspepsi (dyspepsi + normal gastroskopi). Gastrit är en histologisk beskrivning och används inte som klinisk diagnos gastroesofageal refluxsjukdom (GERD, K21-) innebär att magsäcksinnehåll flödar upp i matstrupen med symtom. Esofagit är en skopiverifierad inflammation i matstrupen.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården handlägger som regel primärt denna patientgrupp. Remittering till specialistvård sker enligt nedanstående.

Remissinnehåll vid gastroskopi:

Riktad frågeställning, förekomst av alarmsymtom, medicinering (tidigare och aktuell), tidigare eventuell utredning, hereditet, blodsmitta, blödningsbenägenhet, endokarditprofylax, insulinbehandling och eventuellt behov av premedicinering eller narkos.

Diagnostik och utredning

Differentialdiagnos

Se Fakta Matstrups-och magsäckscancer, Standardiserat vårdförlopp

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD K21-)

Anamnesen, inkl. läkemedel och alarmsymtom, är viktig. Den har vid reflux bättre sensitivitet än gastroskopi!  Vid typisk symtombild (halsbränna, bröstbränna, sura uppstötningar) kan behandling sättas in direkt utan gastroskopi.

  • Blodstatus bör kontrolleras . Om gastroskopi övervägs, avvakta gärna med PPI-behandling. Pröva istället H2-blockare alternativt Gaviscon inför gastroskopin. Värdet av gastroskopi under PPI-behandling är begränsat. Vid atypiska refluxsymtom kan pH-mätning alternativt röntgenundersökning bli aktuell

Remiss för gastroskopi vid:

  • Alarmsymtom såsom:
    • Sväljningssvårigheter/sväljningssmärtor
    • Kräkningar
    • Viktnedgång
  • Misstanke om blödning i anamnes eller lab.
  • Svåra eller atypiska symtom
  • Tveksam effekt av PPI-behandling

Dyspepsi (K30-P), ulcus (K25- eller K26-)

Anamnesen är viktig för att urskilja alarmsymtom och differentialdiagnoser (t ex IBS), men har låg sensitivitet och specificitet för att skilja mellan organisk och funktionell dyspepsi.

  • Bukstatus
  • Hb, ALP, ALAT, eventuellt F-Hb. Helicobacter pylori (HP)-antigentest i feces tas beroende på vald handläggningsstrategi (var god se nedan under Behandling). OBS! HP-serologi rekommenderas ej.
  • Läkemedelsanamnes, framförallt NSAID/ASA. Överväg utsättning som första åtgärd.
  • Överväg differentialdiagnoser (IBS, sjukdomar i gallvägar/lever/pankreas)

Remiss för gastroskopi vid:

  • Alarmsymtom (se ovan GERD/diagnostik) eller misstanke om blödning eller symtomdebut efter 45 års ålder. Vid tecken till pågående blödning remitteras patienten akut! Andra möjliga indikationer för skopi är hereditet för ventrikelcancer och patientens eget önskemål.   Vid avsaknad av alarmsymtom och debut före 45 års ålder är indikationen för gastroskopi annars relativ och alternativ handläggningsstrategi kan väljas (var god se nedan under Behandling).
  • PPI-behandling försvårar diagnostik och bör inte sättas in före planerad skopi. PPI bör sättas ut 2 veckor före HP-antigentest i feces. Vid stora besvär kan H2-blockerare ges under någon vecka. Ange eventuell behandling i remiss.

Prevention

Besvär försämras av läkemedel som NSAID, ASA, rökning, alkohol, övervikt, och stora måltider framför allt kvällstid. Höjd huvudända kan minska refluxbesvären.

Behandling

GERD

  • Livsstilsförändring, viktnedgång vid övervikt, regelbunden måltidsordning, flera små måltider snarare än få och stora. Inte äta precis före sänggående. Faktorer som kan ge mer besvär för vissa individerär exempelvis fet mat, rökt mat, stekt mat, starka kryddor, kaffe och alkohol.
  • Protonpumpshämmare (Omeprazol) enl. FASS med utvärdering 2–4 veckor kan prövas vid typiska refluxsymtom. Fortsatt behandling bör vara symtomstyrd för att eftersträva lägsta effektiva dos. Se Riktlinjer från Läkemedelskommitten angående receptfria läkemedel.
  • Vid refluxsjukdom med komplikationer kan kontinuerlig PPI behövas. Vid skopiverifierad esofagit initieras behandling vid gastroskopibesöket och fortsatt behandlingsrekommendation föreslås.
  • I de mest svårbehandlade fallen kan operation med fundoplicatio övervägas.

Dyspepsi , ulcus

Vid debut före 45 års ålder, utan alarmsymtom, blödningstecken eller NSAID/ASAfinns flera möjliga behandlingsstrategier:

-  Gastroskopi direkt (”scope and treat”)

- "Test and treat", dvs testa för HP och behandla alla positiva med HP-eradikering ( se respektive ordinationsmall i Cosmic. OBS att kombinationsläkemedel är ett kostsammare alternativ!)

-   Empirisk behandling med PPI

Risken för maligna fynd i denna patientgrupp är mycket låg, majoriteten kommer att ha normalfynd vid gastroskopi. Det finns dock studier som talar för en terapeutisk vinst med gastroskopi även i dessa fall om undersökningen görs inom 1–2 veckor. Internationella hälsoekonomiska studier talar å andra sidan för att alt.2 och 3 är mer kostnadseffektiva. Alt.3 bedöms vara mest kostnadseffektivt i populationer med låg hp-prevalens (<10%, man brukar ange "ålder minus 20 %"  som ett riktvärde för Sverige), men det avråds från slentrianmässig PPI-förskrivning. Noggrann uppföljning av behandlingseffekten efter ca 4 veckor är viktig. Se Riktlinjer från Läkemedelskommitten kring receptfria läkemedel.

För anvisning kring nedtrappning av PPI hänvisas till FAS-UT kapitel 6 och till mallen "Nedtrappning av läkemedel" som väljs i Cosmic receptvy FAS UT3, Region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster) sid.26-31.

  • Fecesantigentest för HP kan användas för behandlingskontroll ca 4 veckor  efter eradikeringsbehandling."
  • Vid funktionell dyspepsi gäller fortlöpande livsstilsbehandling samt eventuellt antacida/ H2-blockerare eller PPI vid behov
  • Vid gastroskopiverifierat ulcus initieras behandling vid gastroskopibesöket och rekommendation för fortsatt behandling och uppföljning ges i remissvar.

Primärprofylax med PPI vid NSAID/ASA-behandling kan vara aktuell vid:

  • Hög ålder
  • Hos multisjuka
  • Då NSAID kombineras med steroid

Sjukskrivning

Oftast påverkas inte läkningstiden av sjukskrivning. Vid mycket symtom med illamående, kräkningar, buksmärtor och trötthet påverkas funktionsförmågan, kortare sjukskrivning kan då övervägas. Vid anamnes på stressad arbetssituation kan företagshälsovård behöva inkopplas.

Uppföljning

  • Vid patologiskt gastroskopifynd uppföljning enligt särskilda program för ulcus, Barrett, esofagit och helicobactereradikering.
  • Vid normal gastroskopi behövs ingen särskild uppföljning, oftast försämras inte gastroskopibilden över tid.

I remissvar eller vårdbegäran skall behandlingsregim framgå.

Fastställt: 2014-04-09

Reviderad: 2016-08-15

Giltigt till och med: 2018-08-15

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Granskat av grupp: Kirurgi

Kontaktperson för innehåll:

Staffan Ekedahl, Distriktsläkare, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2018-09-12
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv