Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Konservativ uremibehandling

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Njurarna har normalt en hög reservkapacitet. Uremiska symtom uppträder som regel inte förrän vid avancerad njursvikt, dvs då njurfunktionen minskat till GFR <10-15 ml/min/1.73 m2. Då brukar urea ha ökat till 25-30 mmol/l. Hos diabetiker kan symtom uppträda redan vid GFR 30ml/min. Tänk på att kvarvarande njurfunktion hos de äldre ofta är LÄGRE än vad man kan tro!

Vårdnivå och remiss

Vanligaste orsakerna till njursvikt och uremi, hos multisjuka äldre, är arterioskleros och högt blodtryck. Dessa patienter har ofta sakta progredierande njurfunktionsnedsättning. Denna patientgrupp sköts företrädesvis inom primärvården om aktiv uremibehandling (dialys eller njurtransplantation) inte är aktuell. Andra orsaker är diabetes, nefriter och polycystisk njursjukdom. Vid snabbt uppkommen njursvikt, se
Utredning och handläggning vid nedsatt njurfunktion

Vid beslut om konservativ uremibehandling bör behandlande läkare  ta ställning till patientens biologiska ålder, aktuell funktionsgrad och andra svåra sjukdomar (till exempel demens, malignitet ) och utifrån denna bedömning anpassa de medicinska kontrollerna och utredningen. Konferera vid behov med njurmedicinsk specialist i fråga om aktiv uremivård.

Remiss till dietist skickas för råd om kaliumfattig kost, fosfatreducerad kost, energiberikning av kosten eller beräkning av proteinbehov och proteinintag samt reducering av proteinintag.

Diagnostik och utredning

Uremisymtom är ofta diffusa såsom:

  • trötthet
  • matleda, illamående, kräkning
  • klåda, torr hud
  • polyneuropati
  • dyspné, underbensödem
  • sömnlöshet

Hitta potentiellt botbara tillstånd till exempel postrenalt hinder. Kontrollera resurin (bladderscan) och gör ultraljud njurar och urinvägar. Tänk på läkemedelsutlöst njursvikt!
Provtagningsrutin bör anpassas till den aktuella patienten. Förslag:

  • Blod- och elektrolytstatus (fullständigt)
  • S-Albumin
  • S-Calcium eller S-Calciumjon
  • S-Fosfat
  • S-Urea -P-elfores (+urin)
  • Standard bikarbonat (beställs i ROS som vB-StBik+BE)
  • Urinsticka (x flera)
  •  U-Albumin/Kreatinin kvot. Man följer albuminutsöndringen med stickprov i morgonurin. Referensintervall för morgonurin är < 3 g/mol(samma gräns för mg/mmol). Mikroalbuminuri 3-30 g/mol, albuminuri(makroalbuminuri) > 30 g/mol.

I nedanstående tabell erhålles  hjälp vid "omvandling"

 

 

U-Albumin/krea kvot  g/mol

Stickprov

mg/L)

Dygnsurin(tU-Albumin)

mg/dygn

Normalt

< 3

< 30

< 30

Mikroalbuminuri

3-30

30-300

30-300

Proteinuri/Albuminuri

> 30

> 300

> 300

 

Utredning och handläggning vid nedsatt njurfunktion  

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Beroende på patientens s-kalium, s-albumin samt uremiska symtom kan nutritionsbehandling med dietist handla om att reducera intag av mjölkprodukter, salt och kaliumrika födoämnen. Samt optimera protein och energiintag. Livsmedel som exkluderas ska ersättas av näringsmässigt likvärdiga. Efter en kort tids kostomläggning ses positiva effekter på exempelvis hyperkalemi, hyperfosfatemi och minskade uremiska symtom. Remittera vid behov till dietist.

Farmakologisk behandling

Hjärta-kärl

Vid samtidigt förekommande njursjukdom och hypertoni kan en ond cirkel uppstå. Sämre reglerad hypertoni tenderar att aggravera en njursvikt som  leder till försämrat  blodtrycksläge. Försök med mer aggressiv blodtrycksbehandling!
Hypertoni och njursjukdom

Hyperkalemi

Gör först en omkontroll av värdet! Långsamt stigande kaliumnivåer leder till en adapation varvid en lätt konstant hyperkalemi kan accepteras.

  • kontrollera och sätt ut om patienten står på kaliumtillägg eller kaliumsparande läkemedel
  • överväg dosjustering eller utsättning av ACE-hämmare om kaliumvärdet är påtagligt förhöjt!
  • kombinera med loop-diuretika.
  • korrigera acidosen ( se nedan!)
  • minska kaliumrika födoämnen (juice, mjölkprodukter, vissa frukter, seltin) och byt till kaliumlåga alternativ. Vid behov kontakt med dietist.
  • jonbytare (Resonium/Resonium Calcium) p.o från 15g varannan dag upp till 30g x2/d sätts in i sista hand.

Acidos

När njursviken avancerar kan den leda till metabolisk acidos. Denna kan medföra illamående , malnutrition samt öka skelett urkalningen. Kontrollera standardväte-karbonat ( venöst B-syrabasstatus, normalvärde: 23-26). Om låga värden överväg behandling med Natriumbikarbonat 1 gram,dosering 2-10 tabl /dag.

Kalk-/fosfatbalans

Redan vid lätt nedsatt njurfunktion (GFR 50ml/min) försämras njurens förmåga att utsöndra fosfat och bilda biologiskt aktivt D-vitamin. Detta kan leda till utveckling av sekundär hyperparathyroidism och renal osteodystrofi. Kontrollera S-fosfat. Vid värden > 1,5-1,7 ges fosfatsänkande behandling:
Kalcidon/ Calcitugg, tillsammans med mat, max 1,5 gram per dygn. Vid behov kontakt med dietist för nutritionsbehandling med mål att minska fosfatvärdet.
D-vitamin ex Etalpha i låg dos.
Om kombinationsbehandling med aktivt D-vitamin samt kalciumpreparat ges ökar hyperkalcemi risken. Kontrollera kalciumvärdet regelbundet och rådgör gärna med njurspecialist!

Klåda

Okänd etiologi. Glöm inte  mjukgörande.
Överväg antihistamin (Tavegyl i första hand. Atarax i andra hand.

Illamående/matleda

Optimera kosten i samarbete med dietist (se nedan!)
Tänk på svampinfektion i ventrikeln

  • Primperan vb
  • Mycostainmixt/Diflucankapsel vid behov

Anemi

Denna beror av relativ brist på erytropoietin. Behandling av anemi bidrar till förbättrad livskvalitet med minskad angina pectoris /hjärtsvikt, trötthet och
ökad fysisk kapacitet. Kontrollera järnstatus (S-ferritin och S-järnmättnad) och Hb och om värdet < 100 g/l kan behandling startas. Parallellt med insättandet av erytropoietin, EPO, måste järn tillföras.

För diskussion kring behandling med erytropoietin kontakta gärna njurspecialist!

Icke farmakologisk behandling

Beroende på patientens s-kalium, s-albumin samt uremiska symtom kan kostbehandling handla om att reducera

  • mjölkprodukter
  • saltintaget
  • kaliumrika födoämnen
  • proteinintaget
  • ett högt energiintag i kosten måste upprätthållas

Efter en kort tids kostomläggning ses positiva effekter på exempelvis minskad hyperfosfatemi och minskade uremiska symtom. Remittera vid behov  till dietist.

Dietisternas behandlingsriktlinjer vid konservativ uremibehandling, Region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)

Uppföljning

  • Regelbundet bör vikt och blodtryck värderas
  • Glöm inte att olika läkemedel kan försämra ett redan nedsatt allmäntillstånd. För mer information se
    Läkemedel och nedsatt njurfunktion
  • Om NSAID måste förskrivas bör det göras i korta kurer och täta kontroller av s-kreatinin ska ske.
  • Röntgenundersökningar som kräver i.v.-kontrast bör endast beställas på strikta indikationer. Tänk på alternativ.
  • Se upp med dehydrering (feber, diarré, minskat vätskeintag)och överväg då uppehåll / utsättning av läkemedel!

Rehabilitering

Fysisk träning utgör en viktig behandling vid njursvikt som kan påverka hjärtfunktionen, blodtrycket, muskelstyrkan, tröttheten och ADL-förmågan.

Arbetsterapeuten kan bidra med hjälpmedelsutprovning, fallpreventiva åtgärder och ödemprofylax.

För mer information kring rehablilitering se följande länkar:

Fastställt: 2010-10-27

Reviderad: 2017-01-02

Giltigt till och med: 2019-01-02

Fastställt av: Medicinsk programgrupp primärvård, Länsgrupp Nefrologi

Ansvarig grupp: Nefrologi

Granskat av grupp: Nefrologi

Kontaktperson för innehåll:

Staffan Ekedahl, Distriktsläkare, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion

Författare:

Uppdaterad: 2018-05-25
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv