Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Depression hos vuxna

I väntan på att nya nationella riktlinjer antas gäller nedanstående.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Definition:  
Lindrig depression Patienten klarar sina vardagssysslor
Medelsvår depression Patienten klarar inte sina vardagssysslor såsom arbete och vardagsliv.
Svår depression Patienten har ofta suicidtankar och har svårt att bry sig om grundläggande behov som att äta eller dricka.

Lindriga till medelsvåra depressioner handläggs i primärvården.

Svåra depressioner med och utan psykotiska depressionssymtom samt vid grav hämning och alltid vid suicidrisk handläggs av psykiatrin.

Depression som del av bipolär sjukdom bör remitteras och skötas av psykiatrin.

Vid depression under graviditet eller post partum, som kräver farmakologisk behandling, ska psykiatrin konsulteras alternativt remiss skickas.

Depression som inte svarar på behandling, bör remitteras till psykiatrin alternativt telefonkonsultation.

Diagnostik och utredning

Det krävs tillräcklig tid avsatt vid första besöket för att ställa diagnos. Diagnosen ställs utifrån typ av symtom, intensitet och varaktighet samt förloppet av sjukdomen. Förekomst av tidigare depressionsepisoder och ärftlighet bör beaktas. Skattningsskalor (se Mer information!) kan underlätta men aldrig ersätta samtalet. Somatisk undersökning, laboratorieprover och i vissa fall specifika undersökningar kompletterar utredningen.

Diagnoskriterier enligt:

Somatisk utredning

Diagnosen missas ofta på grund av att patienten söker för somatiska symptom, t.ex. rygg- och magsmärtor, muskelvärk, ledvärk, sömnbesvär, trötthet eller rädsla för att ha en allvarlig kroppslig sjukdom.
Samtidigt kan ibland eventuellt bakomliggande sjukdom till exempel ämnesomsättningsrubbning, B12-brist eller liknande behöva uteslutas.
Många läkemedel kan också utlösa depression som biverkning. Exempelvis betablockerare, NSAID, cytostatika, kalciumblockerare, ACE-hämmare och kortikosteroider. Bakomliggande missbruk av alkohol och narkotika måste penetreras.

Genusperspektiv

Diagnosen depression är generellt ofta svårare att ställa hos män och missas därför. Män kan bli mer rastlösa, lättirriterade och agiterade.

Graviditet/Post partum

Post partum depression betraktas idag som en vanlig egentlig depression med påverkan, inte enbart på kvinnan, utan även med risk för långvariga negativa effekter för barnets utveckling. Det är därför viktigt att fånga ev depression tidigt. Skattningsskala EPDS (pdf, nytt fönster) används inom barnhälsovården (BVC) som screeningsinstrument 6-8 veckor post partum. Vid misstanke om depression/ångest hos gravid kvinna kan EPDS användas som ett hjälpmedel tillsammans med anamnesen för att värdera graden av psykisk ohälsa.

Skattningsskalor

För att bedöma svårighetsgrad av depressionen kan symtomskattnings-skalor användas. Validerade skalor är i primärvård framför allt MADRS-S skalan (pdf, nytt fönster),  HAD (pdf, nytt fönster) och BDI II tolkning (begränsad behörighet) och BDI II formulär (begränsad behörighet) -rätt till begränsad användning inom landstinget i Jönköpings län. För nyförlösta kvinnor används på BVC Skattningsskala EPDS (pdf, nytt fönster).

Suicidriskbedömning

Ska alltid göras om patienten bedöms som deprimerad. Glöm inte att dokumentera i journalen.
Suicidprevention, skattningsskalor 

Behandling

Trappstegsmodell för behandling av depression i primärvården

Lindrig depression

1. Egenvård
Det är viktigt att egenvård finns med som en grund i all behandling. Man bör motionera regelbundet (30 min dagligen), bibehålla sin dygnsrytm, äta på regelbundna tider och hålla goda sömnvanor. Droger bör undvikas.
2. Psykoterapeutisk behandling

  • Företrädesvis KBT (kognitiv beteendeterapi) eller IPT (interpersonell psykoterapi)
  • KBT via internet kan erbjudas patienter som lider av depression (och även av annan psykisk ohälsa) efter bedömning av psykosociala enheten.

Medelsvår depression

1. Psykoterapeutisk behandling (KBT eller IPT).

2. Läkemedelsbehandling.

3. Kombinationsbehandling (psykoterapi och läkemedel).

Målsättningen med behandlingen är att patienten ska uppnå full remission.

Det är viktigt med kontinuitet i behandlingen.
Om en lindrig depression bedöms vara snabbt övergående hänvisar vi framförallt till egenvård och avvaktar med aktiv behandling. Men en lindrig depression kan djupna med tiden och, i synnerhet om man haft depression tidigare, kan den därför kräva en aktiv behandling. Depression som kommer efter en hjärtinfarkt eller stroke kan ge ökad morbiditet och mortalitet och bör även om den är lindrig behandlas aktivt.

Vid medelsvår depression ökar risken för att depressionen fördjupas och för långvarig sjukdom om inte aktiv behandling sätts in i tid. Även risken för självdestruktiv handling ökar.

Om inledande behandling (KBT/IPT eller farmaka) inte ger avsedd effekt kan man byta eller lägga till behandlingsmetod.

Självskattningsskala bör upprepas som ett komplement i bedömningen av behandlingseffekten.

Behandlingstid med antidepressiva läkemedel för medelsvåra depressioner vid förstagångs-depression ska vara minst 6 månader efter uppnådd remission. Hos patienter med lång anamnes på depression före vårdsökandet eller en depression med långdragen läkningsprocess ska man överväga ett års eller ännu längre behandlingstid (konsultera gärna psykiatrin).

Svår depression

Vid svår depression ska patienten behandlas av specialist inom psykiatrin. Obehandlad finns en ökad suicidrisk och risk för långvarig eller bestående sjukdom, funktionsnedsättning liksom risk för återinsjuknande och kroppslig sjukdom.

Vid svår depression hos vuxna rekommenderas i första hand, enligt de nationella riktlinjerna,
ECT (Electro convulsive terapi )

I andra hand läkemedelsbehandling med antidepressiva eventuellt i kombination med psykologisk behandling. Ibland kan det vara aktuellt med infusionsbehandling.

Med terapiresistent depression menas ett tillstånd där två på varandra givna behandlingar under tillräckligt lång tid med tillräckligt hög dos inte haft någon effekt. 

Läkemedel

Läkemedelsvalet måste anpassas till den  enskilde patienten som bör vara välinformerad om biverkningar och verkningsmekanism. Man bör trappa upp doseringen så patienten kan vänja sig vid eventuella biverkningar.

SSRI (Selektiva serotoninupptagshämmare) till exempel sertralin är förstahandsalternativ vid läkemedelsbehandling av depression.

Försiktighet ska iakttas vid behandling med SSRI till patienter med riskfaktorer för förlängning av QT-intervall eller andra hjärtsjukdomar.
En ökad blödningsbenägenhet finns rapporterad för antidepressiva läkemedel med serotonerg effekt. Försiktighet särskilt vid kombination med trombocythämmade läkemedel till exempel NSÀID och även lågdos ASA
.

Hos äldre bör man ta hänsyn till att det finns betydande skillnader i biverkningsfrekvens och typ av biverkningar. Rekommenderad startdos och maxdos är lägre hos äldre.
TCA (tricykliska antidepressiva) tolereras oftast sämre på grund av antikolinerga biverkningar.
Hyponatremi förekommer vid behandling med antidepressiva läkemedel hos äldre, särskilt vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan orsaka hyponatremi till exempel diuretika.

Hos unga vuxna talar den kliniska erfarenheten för användande av fluoxetin. Uppmärksamma att halveringstiden är ungefär 30 dagar.

Serotonin och noradrenalin effekt

Mirtazapin tas lämpligen till kvällen då preparatet har viss sedativ effekt. OBS korsreaktion med alkohol.

Venlafaxin depot (SNRI) tas lämpligen till kvällen. OBS läkemedlet kan ge blodtrycksstegring.

Depression med ångest

SSRI preparat är förstahandsbehandling vad gäller läkemedel. Vissa patienter kan uppleva en paradoxal ångeststegring inledningsvis vid behandling med antidepressiva, och kan behöva ett tillägg av ångestdämpande medicin under en kort tid. Ångestökning kan förekomma även vid dosökningar.

Bensodiazepiner bör undvikas på grund av risk för beroende. Hos äldre är bensodiazepiner förenade med risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall.

Atarax och Lergigan (sederande antihistaminer) är icke beroendeframkallande alternativ, men olämpliga läkemedel till äldre på grund av antikolinerga biverkningar. Det finns också rapporter om risk för förlängd QT-tid.
Oxazepam är en bensodiazepin med relativt kort halveringstid, som under en kort tid kan rekommenderas till äldre.

Behandlingstid

Det är viktigt att behandla med lägsta effektiva dos av läkemedlet, men man fortsätter successiv ökning tills symtomfrihet uppnås. När man uppnår symtomfrihet (MADRS-S <10 poäng) har man kvar samma dosering under minst 6 månader.

Byte av preparat

Vid behov av preparatbyte på grund av biverkningar eller otillräcklig terapieffekt sker gradvis upptrappning av nya preparatet samtidigt som tidigare preparat trappas ut. Således har patienten en period båda preparaten.

Kombinationsbehandling

Det kan i vissa fall vara lämpligt med kombination av två antidepressiva. När patienten har ett SSRI preparat kan man ge ett tillägg av till exempel mirtazapin. Kombinationen kan ha den fördelen att man inte behöver gå upp lika högt i dos, och därmed få mindre biverkningar. Ett tillägg av till exempel mirtazapin till kvällen kan innebära att man inte behöva använda sömnmedicinering.

Utsättning

Utsättning av antidepressiva måste ske genom successiv nedtrappning på grund av risk för utsättningssyndrom. Utsättningshastigheten är individuell och kan variera mellan 1 till 12 månader. 

Graviditet

Depression under graviditeten ökar risken för försämrad fostertillväxt. Det är också känt att SSRI-behandling kan ge en ökad risk för högt blodtryck i lungkretsloppet (PAH) hos det nyfödda barnet.
Nordisk studie bekräftar tidigare känt samband mellan SSRI-behandling och ökad risk för högt blodtryck i lungorna hos det nyfödda barnet, Läkemedelsverket (nytt fönster)

Överväg KBT/IPT eller annan psykologisk behandling primärt. Diskutera alltid med psykiatrin vid antidepressiv medicinering och graviditet. Psykiatrin har primärt behandlingsansvaret för patienter med depression under graviditet och puerperium.

Amning

Via amning tillförs barnet låga doser av läkemedel. Man kan amma med alla SSRI preparat. Undvik litium och lamotrigin. Försiktighet med karbamazepin. Amning är ofta mycket ansträngande kan störa nattsömnen och rubbar dygnsrytmen. Ett alternativ kan vara dagamning och flaska nattetid med hjälp av annan person.

Postpartum

Tidigare anamnes på postpartum-depressioner  medför en högre risk för nya depressioner vid framtida förlossningar och det är viktigt att det erbjuds uppföljning så att man kan upptäcka eventuell depression tidigt i förloppet. 

Sjukskrivning

Oftast kan och bör sjukskrivning undvikas eller överväg deltidssjukskrivning. Möjligheten till återgång i arbete efter sjukskrivning beror på  medicinska faktorer men även sociala, psykologiska och ekonomiska samt på ett tidigt insatt rehabiliteringsprogram. Ett framgångsrikt rehabiliteringsprogram bygger på individens egen medverkan och motivation och på ett gott bemötande och professionellt förhållningssätt från vårdens aktörer. Arbetsrehabilitering är tidsmässigt begränsad. Ersättning från rehabiliteringsgarantin ges för personer med lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress i åldrarna 16-67 år.

Uppföljning

Lär patienten att känna igen tidiga tecken på ny depression till exempel sömnstörning, ängslan, oro och initiativlöshet och söka vård i god tid. 

Hög tillgänglighet och god terapeutkontinuitet i det primära omhändertagandet på rätt vårdnivå är viktigt. Teambaserad vård och ett nära samarbete mellan primärvård och psykiatri med möjlighet till återbesök för uppföljning och utvärdering av behandlingen ger ökad patientsäkerhet.

Med uppföljning menas kontakt inom två till fyra veckor oavsett terapiform.

Det är viktigt att uppföljningen av patienten är strukturerad och att initiativet/ansvaret till uppföljningen ligger hos behandlaren och inte hos patienten. Om patienten uteblir utan återbud ska vården kontakta patienten och erbjuda ny tid. Syftet är att diagnostisera försämring och öka följsamheten till behandlingen.

Barnperspektivet

Barnperspektivet

 

Kvalitetsindikatorer

PVQ Depr/Ångest, Behandling med antdepressiva vid depression och ångest, LM förskrivna: Andelen patienter med diagnos depression och/eller ångest som förskrivits antidepressiva.

PVQ Depr/Ångest, Återbesök efter nyinsatt läkemedelsbehandling, LM förskrivna: Uppföljning med läkarbesök efter 4-8 månader vid nyinsatt (nyförskriven) läkemedelsbehandling vid depression och/eller ångest.

PVQ Depr/Ångest, Återbesök eller kontakt efter nyinsjuknande i depression: Andel av de patienter som vid läkarbesök fått ny diagnos depression och/eller ångest som fått återbesök/kontakt inom 2-4 veckor.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med psykisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök för patienter med psykisk sjukdom.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Omvårdnad

Omvårdnad innebär ett generellt omhändertagande av den deprimerade och dennes familj. Stöd bör erbjudas anhöriga och man bör särskilt uppmärksamma yngre barn till den sjuke. Information om patientens sjukdom bör erbjudas. 

Rehabilitering

Sjukgymnastisk intervention vid depression är i första hand fysisk aktivitet. Sjukgymnast kan även bidra med kroppskännedomsträning gärna i grupp. Detta kan utföras i primärvård.
Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för depression

Arbetsterapeut kan analysera aktivitetsproblem i vardagen och utifrån detta stötta patienten i att höja sin aktivitetsförmåga i syfte att klara personlig vård, vardagsaktiviteter, fritid och/eller arbete så självständigt som möjligt.
Arbetsterapeutiska riktlinjer vid rehabilitering av vuxna personer med depression

Fastställt: 2010-03-31

Reviderad: 2017-01-03

Giltigt till och med: 2019-01-03

Fastställt av: Medicinsk programgrupp psykiatri och primärvård

Ansvarig grupp: Psykiatri vuxna

Granskat av grupp: Psykiatri vuxna

Kontaktperson för innehåll:

Lennart Spång, Distriktsläkare, Aneby Vårdcentral, Privata vårdgivare

Författare:

Uppdaterad: 2018-10-03
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv