Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Cancerrelaterad smärta

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Smärtbehandlingen vid cancersjukdom hanteras primärt av den klinik/enhet som ansvarar för diagnostik och behandling av grundsjukdomen eller av primärvården efter remiss när så är möjligt. Vid framskridet stadium av sjukdom kan patient föras över till enhet för specialiserad palliativ vård enligt lokala tillämpningar. De övertar då ansvaret för smärt- och övrig palliativ behandling.
Vid icke-fungerande smärtbehandling remitteras patient till Smärtenhet för bedömning (alternativt telefonkonsultation) och eventuellt justerad behandling, alternativt övergång till avancerad smärtbehandling på Smärtenheten.

Diagnostik och utredning

Smärta är ett centralt problem inom cancersjukvården. Omkring hälften av patientgruppen med avancerad cancersjukdom utvecklar obehandlat mycket svår smärta och ytterligare en fjärdedel har medelsvår smärta.

Vid diagnostik och utredning ska två sidor beaktas:

  1. Det somatiska underlaget för smärtan – tumörutbredning i mjukdelar och skelett med bedömning av sannolikheten för påverkan av perifera nerver/nervrötter/ryggmärg och påverkan av inre organ. Sedvanlig diagnostik via t.ex. CT och MR ska om möjligt genomföras även i palliativ vård för att ge en så klar bild som möjligt av situationen. Detta kan vara speciellt betydelsefullt inför bedömning på smärtenhet och eventuell avancerad smärtbehandling.
  2. Smärtanalys analyserar i första hand  förekomst av delkomponenterna nociceptiv och neuropatisk smärta men även om smärtan är av karaktären spontan vilosmärta och/eller rörelse- och belastningsrelaterad smärta. Spontan oprovocerad genombrottssmärta är en ytterligare analyspunkt.

För smärtbehandlingen försvårande externa faktorer ska också beaktas och hanteras, t.ex. comorbiditet (ångest, oro, depression, andra somatiska symtom på grund av sjukdom och/eller behandling).
Smärtanalys

Behandling

Allmänt

Tidigare har rekommenderats strikt följsamhet till den så kallade WHO-trappan, d.v.s. vid lätt smärta enklare behandling med paracetamol, eventuellt kombinerad med NSAID, vid medelsvår smärta tillägg av svaga opioider och slutligen vid svår smärta övergång till starka opioider. Man har också rekommenderat att låta paracetamol följa med upp i de övre trappstegen.
Vid sammanfattning av erfarenheter har det visat sig att man vid avancerad cancersjukdom passerar de första två stegen mycket snabbt och att det ofta innebär tid med ofullständig smärtbehandling för patienten. Det har också varit svårt att visa någon signifikant tilläggseffekt av paracetamol vid behandling med starka opioider
Därför rekommenderas i allt högre utsträckning att gå direkt på starka opioider vid avancerad cancersjukdom samt överväga utsättande av paracetamol när man nått den nivån i behandlingen.

NSAID-preparat kan ibland ha god effekt vid t.ex. skelettmetastaser, se mer under "Lätt smärta" samt  "Rörelseutlöst smärta".

Målsättning

  • Att få patienten smärtfri.
  • Förse patienten med en regim omedelbart tillgänglig för adekvat hantering av smärtgenombrott. Eftersträva så långt möjligt peroral behandling så länge patientens tillstånd tillåter detta och behandlingen fungerar.

Farmakologisk behandling vid nociceptiv smärta

Lätt smärta

Medelsvår smärta

Svaga opioider

Svår smärta

Biverkningsprofylax vid opioidbehandling

För att förebygga förstoppning och illamående, se Biverkningsprofylax vid opioidbehandling

Utsättning av opioid

Opioider utsättes t ex efter en framgångsrik strålbehandling. Detta ska ske mycket långsamt för att minska risken för abstinens. Opioider reduceras förslagsvis med 10% var tredje dag.
Postoperativ smärta och nedtrappning av analgetica

Rörelseutlöst smärta

Ovan nämnda preparat kan kombineras med NSAID för att komma åt den rörelseutlösta smärtan speciellt vid skelettmetastaser.
Även kortison kan ha bra effekt vid rörelseutlöst smärta.
Kom ihåg biverkningsmönstret för NSAID-preparat (njurfunktion, trombocytpåverkan och GI-blödning). GI-påverkan kan accentueras av steroidtillägg.Överväg ulcusprofylax!
NSAID

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta kan bero på tumörorsakad kompression av en nervrot eller direkt inväxt i nervskidan. Neuropatisk smärta kan även uppkomma på grund av tumörbehandlingen, tex cytostatika och strålbehandling. Smärtan är ofta utstrålande eller blixtrande till sin karaktär och kan förekomma i kombination med nociceptiv smärta. 
Neuropatisk smärta
Vid nervkompression kan kortison provas t ex betamethason i högdos (8 mg dagligen) med nedtrappning till en lågdos (2 mg dagligen), efter individuellt anpassad behandlingstid.
Vid dålig smärtlindring bör smärtenheten konsulteras.

Andra behandlingsmetoder vid cancersmärta

  • Avancerad smärtbehandling via invasiva tekniker t.ex. neurolytiska blockader och intratekal smärtlindring via kontinuerlig kateterteknik. Kräver remiss/konsultation till specialiserad smärtenhet.
  • Onkologiska behandlingsmetoder till exempel strålbehandling. Kräver remiss/konsultation till onkologisk klinik.
  • Ortopedkirurgisk behandling till exempel stabiliserande/dekomprimerande kirurgi  vid skelettmetastaser och patologiska frakturer. Kräver remiss/konsultation till ortopedisk klinik.
  • Fysioterapeutiska behandlingsmetoder, Sjukgymnastik i palliativ vård (nytt fönster)
  • Arbetsterapeutiska behandlingsmetoder, Arbetsterapi i palliativ vård (nytt fönster)

Sjukskrivning

Sjukskrivningsbehovet är mulitfaktoriellt och påverkas av mer än smärta (tumör och tumörutbredning, allmänpåverkan, behandlingseffekter och –biverkan, psykiska effekter av diagnos och behandling m.m.)
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Framgångsrik behandling vid cancerrelaterad smärtproblematik kräver tät uppföljning av såväl effekt som biverkningar.

Ett flertal instrument finns som kan användas från enkel VAS-skattning av kontinuerlig samt högsta/lägsta smärta till mer komplexa helhetsinstrument (MPI-se, SF36)

Omvårdnad

Omvårdnad vid smärta

Fastställt: 2011-06-03

Reviderad: 2017-05-08

Giltigt till och med: 2019-05-08

Fastställt av: Medicinsk programgrupp smärta och primärvård

Ansvarig grupp: Smärta

Granskat av grupp: Palliativ vård

Kontaktperson för innehåll:

Elin Ambjörnsson, Distriktsläkare, Gnosjö vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Mats Persson, Överläkare, Operations- och intensivvårdskliniken Länssjukhuset Ryhov, Kirurgisk vård

Uppdaterad: 2018-08-22
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv