Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Långvarig icke malign smärta

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården är första instans för majoriteten av både akuta och långvariga smärttillstånd.

Via telefonrådgivningen kan patienten slussas till läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut utifrån typen av smärta.
En första bedömning görs vilket kan leda till fortsatta enskilda insatser eller att flera professioner kopplas in för en bredare bedömning. Primärvården kan utföra en strukturerad teambedömning som kallas PR-team (Primärvårdens Rehabiliteringsutredning i team). Information om PR-team finns på sidan Primärvårdens rehabiliteringsutredning i team, PR-team, Försäkringsmedicin, Region Jönköpings län

Vid initial mycket svår smärta där inte smärtkupering fungerar ska kontakt tas med akutmottagningen eller via telelefonkonsultation med lokala smärtenheten.

Vid smärta där grundsjukdom kräver slutenvård kontaktas respektive klinik för diskussion och remissförfarande.

Vid långvariga smärtproblem där det föreligger svårigheter att smärtlindra, där andra tekniker än de primärvården befogar över behövs, eller där en second opinion behövs för att komma vidare i rehabiliteringsarbetet, remitteras patienten företrädesvis till lokala smärtenheten. Ligger svårigheterna mer i rehabiliteringssfären remitteras patienten till Rehabiliteringsmedicinska kliniken.
Remiss Rehabiliteringsmedicinska kliniken

Diagnostik och utredning

Vid risk för långvariga besvär/sjukskrivning över 28 dagar kan en strukturerad teambedömning i PR-teamet göras. Flera professioner sammanställer utifrån sina kompetenser ett underlag med; diagnossättning i ICD 10, ICF, stress-sårbarhetsprofil, åtgärder-ansvarsområden. Tidiga bedömningar kan behöva att omvärderas. När akut smärta varat över 3 månader övergår den definitionsmässigt i en långvarig smärta.

Psykologiska riskfaktorer har stor betydelse vid övergång till långvarig smärta: nedstämdhet, ångest, katastroftankar och oro för framtiden. Även arbetsrelaterade faktorer spelar stor roll: otillfredsställelse, stress, brist på kontroll och monotoni.

Rädsla som leder till undvikande ökar oro och ångest och befäster smärtan.

Användbara diagnostiska instrument är SC193, Linton Smärtformulär.
Diagnossättning bygger ofta på att följa patienten över tid.
Fortlöpande under förloppet kan behov av slutenvårdsremisser uppstå.

Prevention

Vad gäller prevention ligger detta arbete alltid parallellt med rehabiliteringen. Detta för att skapa ett vidmakthållande av strategier och att i en förlängning minska risken för återfall.

Om risk för långvariga besvär kan en strukturerad teambedömning i PR-team göras.

Behandling

Behandlingsprincipen är "så få tabletter som möjligt och frikostig användning av icke farmakologiska metoder".

Vid långvarig smärta är minskad smärta ofta inte huvudmålet utan det handlar mer om att uppnå livsmål, ökad aktivitetsgrad och ökad delaktighet.

För behandling av smärta hos äldre, se Smärtbehandling till äldre

Icke farmakologisk behandling

Se rubrik Rehabilitering.

Farmakologisk behandling

Urvalet av preparat följer trappstegsmodellen. Många långvariga smärttillstånd har skovförlopp med basalt behov av analgetika (artros, ryggpatienter, fibromyalgi, RA m.m.). Patientens basala behov, exempelvis paracetamol 50-100% av maxdos + eventuellt svaga opioider i halv maxdos, kan vid "skov" ökas under en begränsad tid till behandling med analgetika i maxdoser (paracetamol + lätta opioider) med eventuellt tillägg av NSAID.

Starka opioider ska hos yngre människor enbart användas efter bedömning och eventuellt famakologiskt test på smärtklinik.
Vid klar indikation kan de användas till äldre patienter. Till exempel kan spontan vilosmärta ofta behandlas framgångsrikt medan belastningssmärta sällan försvinner helt även vid höga doser (som dessutom ofta ger biverkningar). Målsättningen med behandlingen ska dokumenteras.

Vid terapisvikt ska en neurogen smärtkomponent övervägas, se Fakta-dokument kring neuropatisk smärta.
Neuropatisk smärta

Med långvarig smärta följer ofta oro och depression som kan vara viktigt att behandla. Frikostighet med screening-formulär under rehabförloppet, t.ex. BDI eller MADRS. 

Sjukskrivning

Vid eventuell sjukskrivningsproblematik kan rehabkoordinator kontaktas.

Sjukskrivning vid långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

För långvarig smärta finns ett ifyllnadsstöd som man kan använda sig av vid intygsskrivande av gällande M79, R52 Långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi.
OBS! Textvalen visar vanliga funktionsnedsättningar/ aktivitetsbegränsningar för vald diagnos. För att läkarintyget ska uppfylla DFA-kedjan måste man som läkare komplettera/redigera texten med egna ord så att framförallt aktivitetsbegränsningarna kopplas ihop med patientens arbete och/eller aktiviteter i det dagliga livet.

Uppföljning

Läkemedelsterapin ska regelbundet utvärderas i samband med receptförnyelse. Den som sätter in ett preparat har också ansvar för att omprövning och ev. utsättning sker. Vid tolerensutveckling kan smärtenheten kontaktas för ställningstagande till byte av preparat.
Problem vid behandling med opioider

Uppföljning av rehabilitering ska ske kontinuerligt.

Kvalitetsindikatorer

  • Vårdplaner för patienter
  •  Strukturerade dokumenterade teamsammankomster

Omvårdnad

Omvårdnad vid smärta

Rehabilitering

Rehabilitering sker utifrån en helhetssyn och ett kognitivt beteendeterapeutiskt förhållningssätt. Utifrån patientens behov kan hänvisning ske till teambaserat omhändertagande eller enskild kontakt med sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog. Se Rehabilitering

Multimodal smärtrehabilitering på specialistnivå kan ske via Smärtrehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska kliniken. Smärtrehabiliterng på rehabiliteringsmedicinska kliniken

Behandling som kan vara aktuell utifrån en individuell bedömning är:

  • Multimodal rehabilitering - breda och samordnade teambaserade rehabiliteringsprogram utifrån ett helhetsperspektiv. Läs mer i SBU:s rapport, Metoder för behandling av långvarig smärta, kapitel 5, se under Mer information.
  • Beteendemedicinsk behandling - beteendepåverkande behandlingsstrategier kombineras med fysisk aktivitet/träning, se fördjupning av SBU-rapport 2010 : Rehabilitering vid långvarig smärta, kapitel 3.2 sid 119.
  • Psykologiska behandlingsmetoder, exempelvis KBT (kognitiv beteendeterapi)
  • Undervisning/psykoedukation om smärta, stress och sömn
  • Stöd i att utveckla strategier för att hantera vardagen och hitta balans mellan aktivitet/vila
  • Fysisk aktivitet och träning på anpassad nivå
    FYSS (nytt fönster)
    FaR – Fysisk aktivitet på recept, Region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)
  • Avspänningsteknik
  • Basal kroppskännedomsträning
  • TENS - Transkutan Elektrisk NervStimulering
    Smärta - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer, Sjukgymnastik, Region Jönköpings län
  • Sjukgymnastisk manuell behandling med exempelvis ortopedisk manuell terapi
  • Akupunktur

Fastställt: 2009-10-28

Reviderad: 2017-05-08

Giltigt till och med: 2019-05-08

Fastställt av: Medicinsk programgrupp smärta och primärvård

Ansvarig grupp: Smärta

Granskat av grupp: Smärta

Kontaktperson för innehåll:

Elin Ambjörnsson, Distriktsläkare, Gnosjö vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Magnus Adern, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Uppdaterad: 2018-08-22
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv