Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Neuropatisk smärta

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården är första instans för majoriteten av både akuta och långvariga smärttillstånd.
Via telefonrådgivningen kan patienten slussas till läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut utifrån typen av smärta.
En första bedömning görs vilket kan leda till fortsatta enskilda insatser eller att flera professioner kopplas in för en bredare bedömning. Primärvården har en strukturerad teambedömning som kallas PR-team (Primärvårdens Rehabiliteringsutredning i team). Information om PR-team finns på sidan kring Rehabiliteringsgaranti.  
Rehabiliteringsgaranti (begränsad behörighet, nytt fönster)

Vid eventuell sjukskrivningsproblematik utgör rehabsamordnaren en viktig resurs.

Vid initial mycket svår smärta där inte smärtkupering fungerar ska kontakt tas med akutmottagningen, alternativt telefonkonsultation med smärtenheten.

Vid smärta där grundsjukdom kräver slutenvård kontaktas respektive klinik för diskussion- eller remissförfarande.

Vid långvariga smärtproblem där det föreligger svårigheter att smärtlindra, där andra tekniker än de primärvården befogar över behövs eller där en second opinion behövs för att komma vidare i rehabiliteringsarbetet remitteras patienten företrädesvis till smärtenheten, se remiss i Cosmic. Ligger svårigheterna mer i rehabiliteringssfären remitteras patienten till Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Remiss - multimodal smärtrehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska kliniken
 

Definition

Med neuropatisk smärta avses en smärtupplevelse som betingas av skada/dysfunktion i själva det somatosensoriska nervsystemet. Neuropatisk smärta indelas i:

  • central skada/dysfunktion
  • perifer skada/dysfunktion (på perifer nerv).

Viktigt att försöka  fastställa etiologin till skadan/dysfunktionen. Exempel kan vara stroke och ryggmärgstrauma vid central smärta och diabetesneuropati eller perifert trauma vid perifer smärta.

Diagnostik och utredning

Principen är att fastställa en störning av somatosensoriska systemet vilket till sin utbredning stämmer med skadans och smärtans lokalisering.

Störningen kan så gott som alltid fastställas med enkel klinisk undersökning av hudens sensibilitet för beröring, kyla och värme inom relevant område.
Neurologiskt status, förenklat vid smärtanalys

Förutom direkt nedsatt sensibilitet jämfört med friska områden kan störningen visa sig som förändrad upplevelse av dessa stimuli:

  • dysestesi (obehaglig förändring av känsel),
  • allodyni (vanligtvis icke smärtsamt stimuli upplevs som smärta)
  • hyperestesi (förstärkt sensibilitet för något stimuli).

Någon ytterligare laborativ utredning krävs ej.

Etiologin till nervskadan skall dock så långt möjligt vara klar och vid behov utredas. Nytillkommen smärta som bedömes vara neuropatisk kan förstås vara uttryck för en pågående organprocess vilken kräver utredning och behandling. Den neurogena smärtan kan tillkomma mer än 20 år efter skada.

Behandling

Icke farmakologisk behandling

Se rubrik Rehabilitering.

Farmakologisk behandling

Neuropatisk smärta är svårbehandlad. I monoterapi av nedanstående läkemedel lindras besvären hos knappt hälften av patienterna. Farmakologisk behandling har bäst effekt på värk i vila, koncentrationsförmåga, sömn medan smärta vid aktivitet påverkas marginellt. Kombinationsbehandling är ofullständigt studerat men kan öka effekten.

  1:a val 2:a val
Trigeminusneuralgi Karbamazepin Gabapentin
Pregabalin
Perifer neuropatisk smärta

Amitriptylin
Gabapentin

Pregabalin
Duloxetin
Mirtazapin

Central neuropatisk smärta Amitriptylin

Gabapentin
Pregabalin
Mirtazapin
Duloxetin

Ryggmärgsskada Pregabalin  

Utvärdering av effekt är viktig för att undvika onödig behandling. Utsättningsförsök görs regelbundet i lämpliga intervall (6-12 månader). Dosen ska alltid reduceras långsamt, oavsett behandlingslängd.

Se även Fakta Neurologi - Trigeminusneuralgi

Sjukskrivning

Specifik rekommendation saknas i Socialstyrelsens beslutsstöd. Indelning kan göras enligt följande:

  1. Somatiskt övergående tillstånd. Innebär en tidsbegränsad problematik och i en förlängning tidsbegränsad sjukskrivning
  2. Efter hand utveckling av en kronisk smärta vilket kräver olika behandlings- och hanteringsstrategier över lång tid. Behovet av sjukskrivning blir mer svåröverskådligt.

Rekommendationer finns för avgränsade smärttillstånd med neuropatiskt inslag, exempelvis:

I Socialstyrelsens beslutsstöd finns också rekommendationer för:

Socialstyrelsen trycker i beslutsstödet på betydelsen av en adekvat smärtanalys.

Rekommendationerna betonar vikten av aktiva tidiga insatser, strukturerad rehabilitering samt åtgärder för tidig arbetsåtergång. När sjukskrivningar går utöver beslutsstödets rekommendationer måste samsjuklighet beskrivas.

När sjukdomstillståndet inte går att finna i Socialstyrelsens beslutsstöd, gäller att bedöma nedsättning av arbetsförmåga utifrån funktions- och aktivitetsbegränsning.

Uppföljning

Utvärdera effekt av initierad behandling. Vid dålig smärtlindring bör smärtenheten konsulteras.

Omvårdnad

Omvårdnad vid smärta

Rehabilitering

Rehabilitering vid smärta sker utifrån en helhetssyn och ett kognitivt beteendeterapeutiskt förhållningssätt. Utifrån patientens behov kan hänvisning ske till arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, psykolog eller till teambaserat omhändertagande.
Rehabilitering

Neuropatisk smärta är svårbehandlad och evidensen begränsad. Förstahandsval för alla patienter är anpassad fysisk aktivitet, avspänning samt undervisning om smärta och stress. Specifika behandlingsmetoder kan ibland ge smärtlindring. Vilken metod som passar bäst för den enskilda personen behöver prövas i samråd med sjukgymnast. Specifika smärtlindrande metoder som är värt att pröva är akupunktur och TENS.
Smärta - Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare, Behandlingsriktlinjer, Sjukgymnastiken, Region Jönköpings län

Basal kroppskännedomsträning kan bidra till förbättrad kroppslig närvaro och avspänning.

De patienter som upplever att de på grund av smärtan har problem med att hantera vardagen kan ha nytta av professionellt stöd för att hitta och utveckla strategier för att hantera vardagliga aktiviteter samt att hitta balans mellan aktivitet-vila. Om behov finns, kan en medlem i psykosociala teamet ge psykoedukation kring hur smärtan påverkar den psykiska hälsan. Vid inslag av psykisk ohälsa kan samtalsterapi erbjudas.

Mer information om rehabilitering vid långvarig smärta 
Långvarig icke malign smärta

Fastställt: 2009-06-01

Reviderad: 2017-05-08

Giltigt till och med: 2019-05-08

Fastställt av: Medicinsk programgrupp smärta och primärvård

Ansvarig grupp: Smärta

Granskat av grupp: Smärta

Kontaktperson för innehåll:

Elin Ambjörnsson, Distriktsläkare, Gnosjö vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2018-10-31
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv