Pacemaker - Ännu ej fastställt

Sinustakykardi > 100 slag/minut
Extra kardiell orsak uteslutes exempelvis hypovolemi, blödning, feber med mera.

Vid hjärtsvikt eller chock – handläggning som vid svikt och chock.

Smärta, ångest, sympaticotoni – analgetika, sedering, betablockad.

Bradykardi (sinusbradykardi, nodalrytm, sinusarrest, SA– block) < 50 slag/minut.

Takykardier > 100 slag/min

Till exempel sinustakykardi, AVNRT, WPW, ektopisk förmakstakykardi, förmaksflimmer/fladder med flera.

Takykardierna kan indelas i:

1. Smal QRS-takykardi (QRS–duration < 120 ms).
2. Bred QRS-takykardi (QRS–duration > 120 ms),

där QRS–takykardi alltid ska förutsättas vara ventrikulär takykardi tills motsatsen är visad.

För båda grupperna finns ett flödesschema som ska underlätta diagnostiken.
Flödesschema för takykardi 

Esofagus-EKG ska utföras på takyarytmier av oklart ursprung, undantaget är svårt allmänpåverkad patient, som ska elkonverteras snabbt, samt patienter med tidigare takykardi och samma utseende som gjort diagnostiskt esofagus-EKG tidigare där detta finns sparat i journal.

Länk till Esofagus-EKG Värnamo
Arbetsbeskrivning för utförande av esofagus-EKG vid hjärtsektionen, Länssjukhuset Ryhov
 
1. Smal QRS-takykardi (QRS-duration < 120 ms).

A. Kort RP-takykardi (RP–tid kortare än PR-tid)

Till exempel AVNRT, ortodrom WPW.

AVNRT – är en av de två vanligaste formerna av paroxysmal supraventrikulär takykardi och är en så kallad reentry (återkopplings-) takykardi. Takykardin är regelbunden vanligen med hjärtfrekvens mellan 150 och 280 slag/minut. Eftersom återkopplingskretsen är lokaliserad till AV-noden aktiveras kamrarna och förmaken i stort sett samtidigt, vilket innebär att P-vågen hamnar inuti QRS-komplexet, där den är svår att se på yt-EKG. En bättre lokalisering av P-vågen fås enklast från en esofaguselektrod. En RP-tid < 70 ms talar mycket starkt för AVNRT. En ovanlig form av AVNRT är den med P-vågen lokaliserad framför QRS komplexet så kallad atypisk AVNRT vilken är per definition lång RP-takykardi.

Behandling:

• Carotistryck. Hämmar impulsledningen genom AV–noden och kan prövas innan farmakologisk behandling tillgrips (betänk alltid carotisplaque).
•  Adenosin som snabb i v injektion under följt av flush med natriumklorid , startdos 5 mg intravenöst. Om ej effekt kan man öka dosen i 5 mg–intevall till maxbolus 20 mg.

OBS! informera patienten om övergående dyspné och bröstsmärta.

Till patienter med obstruktiv lungsjukdom ska Adenosin ges med försiktighet. Adenosin ges inte till patienter med förmaksfladder på grund av AV-blockering. Detta kan medföra en högre kammarfrekvens till följd av sympatikuspåslag. Kan dock ge värdefull diff.diagnostisk information!

• Metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 2,5–5 ml intravenöst vilket kan upprepas.
• Elkonvertering, synkroniserad, behöver endast göras i undantagsfall.

Ortodrom takykardi vid WPW - Hjärtfrekvens inom samma intervall som vid AVNRT. Återkopplingskretsen vid ortodrom tachycardi omfattar AV–noden, kamrarna, den accessoriska banan och förmaken, samt P-vågen är alltid skild från QRS-komplexen under takykardi (RP–tid > 70 ms).

Behandling:

B. Lång RP-takykardi (RP-tid längre än PR-tid)

Till exempel ektopisk förmakstakykardi, atypisk AVNRT.

Med lång RP-takykardi menas en grupp av takykardier med det gemensamt att P-vågen ses framför QRS-komplexet (avståndet från början av föregående QRS-komplex till P-vågen är större än avståndet från P-vågen till början av nästkommande QRS-komplex). Takykardin är ofta långsammare än AVNRT och ortodrom takykardi och är i regel mycket ihållande.

Behandling:

• Betablockad.
• Antiarytmika.
• Kalicumblockad.
• Elkonvertering kan övervägas på samma grunder som ovan.

Adenosin är oftast verkningslöst för att bryta denna arytmi. Det ger ett tillfälligt AV–block som lugnar rytmen temporärt men eftersom AV–noden inte är inblandad i underhållandet av takykardin kommer man inte att bryta denna permanent.

C. Förmaksfladder

Förmaksfladder karaktäriseras av regelbunden förmaksaktivitet med en frekvens kring 300/minut. Ofta föreligger 2:1 block till kamrarna (varannan impuls blockeras i AV-noden), varför hjärtfrekvensen blir 130–150 slag/minut. Esophagus - EKG kan krävas för diagnos.  Värdera behovet av elkonvertering.

Behandling:

Alternativ A: Förmaksfladdret är med säkerhet < 48 timmar gammalt:

• Om patienten är fastande > 6 timmar: Elkonvertering synkroniserad.
• Om ej fastande: Lägg in patienten för senare elkonvertering om detta kan ske inom 48 timmar från symtomdebut.
• Frekvensreglering med betablockad, kalciumblockad eller digoxin påverkar inte själva takykardin, men ökar ibland blockeringen i AV-noden så att hjärtfrekvensen sjunker vilket är en fördel ur hemodynamisk synpunkt.

Alternativ B: Förmaksfladdret är >48 timmar gammalt.

• Planerad elkonvertering med förbehandling med antikoagulation (Waran) och när INR/PK–värdet legat terapeutiskt i tre veckor med kontroller varje vecka, genomförs elkonvertering elektivt.
• Hjärtfrekvensen bör regleras under tiden fram till elkonverteringen. Detta görs med betablockad, kalciumblockad eller digoxin, eventuellt i kombination.

Obs! Trippelkombination betablockad, kalciumblockad av verapamil-typ, samt digitalis ska endast initieras av kardiolog.

Smal, oregelbunden QRS-takykardi

A. Förmaksfladder (med oregelbunden blockering)

 Handläggning enligt ovan.

B. Förmaksflimmer

• Värdera om flimret är akut eller paroxysmalt samt duration.
• Duration <48 h, säkerställd: Elkonvertering kan utföras utan föregående antikoagulation.
• Duration >48 h, eller osäkerhet om duration: Frekvensreglering, och bedöm CHADS inför ställningstagande till emboliprofylax. Inför eventuell poliklinisk elkonvertering alltid Waran.
• Mer än två elkonverteringar har begränsat värde och bör endast erbjudas noggrant selekterade fall. I sådant fall bör behandlingsstrategin omprövas där man får värdera om strategin med rytmkontroll fortfarande gäller, eller om strategin ska ändras till endast frekvenskontroll.

Behandling

Alternativ A: Frekvensreglering

• Betablockerare (Bisoprolol) – 5–10 mg peroralt. Om akut ges Seloken intravenöst 2,5–5 mg vid behov.
• Digitalis (Digoxin 0,25 mg/ml ) – Digitalisering kan ske i v. uppladdning 2 ml intravenöst samt 1 ml efter 2–4 timmar. Alternativt uppladdning peroralt (se FASS). Beakta njurfunktion och kalium!
• Calciumflödeshämmare (Verapamil) – I små doser 40 mg peroralt som tillägg till betablockad och eventuellt digitalis med patienten i telemetri på hjärtsvårdsavdelning. CAVE hjärtsvikt.
• Amiodarone-infusion (Cordarone) – Kan övervägas vid svårreglerat flimmer framför allt hos patienter med hjärtsvikt. Diskutera med kardiolog.

Alternativ B: Rytmreglering

• Elkonvertering - akut/planerad. Se Faktadokument. Brinavess kan vara alternativ till elkonvertering om patienten inte kan sövas.
• Antiarytmika - Tambocor,  Cordarone, Sotalol, Durbis, Multaq.
• Pacemaker vid mycket speciella fall.

CHADS Score för ställningstagande till emboliprofylax

CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk, md+calc (nytt fönster)