Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Antikoagulationsbehandling

Utsättande av antikoagulantia inför operation

ASA sätts endast ut i undantagsfall där det finns skäl att minimera blödning (ex om patienten är Jehovas Vittne).

Waran® sätts ut 4 dagar före planerad operation. Patienten instrueras i kallelsebrev kontakta sin AK-mottagning för eventuell profylax med lågmolekylärt heparin i avvaktan på operation. På inneliggande patient bör Innohep® 4500 IE sc x 2 övervägas med start två dagar efter utsättande av Waran om indikationen för antikoagulantiabehandling är stark. Dosreduktion enligt FASS vid vikt < 60kg eller njursvikt.

NOAC preparat som Pradaxa® Eliquis® och Xarelto® sätts ut före planerad operation. Patienten instrueras i kallelsebrev kontakta sin behandlande läkare för besked om när detta ska göras samt om eventuell profylax med lågmolekylärt heparin i avvaktan på operation.

Kallelsebrev, thorax- kärlkliniken, US (pdf, nytt fönster)

Clopidogrel och Brilique® skall sättas ut minst 5 dagar före operation. Efient® skall sättas ut minst 7 dagar före operation

Antikoagulationsbehandling och trombosprofylax

Undantagna från nedanstående riktlinjer är patienter med koagulationsrubbningar och överkänslighet mot aktuellt preparat. Dosreduktion av Innohep bör övervägas vid njursvikt. Patientansvarig läkare äger rätt att föreslå avvikelser från nedanstående rekommendationer.

LUNGKIRURGI / ALLMÄN THORAXKIRURGI
 

Innohep®

Inj Innohep® 4500 IE s c x 1 (till kvällen). Behandlingen ordineras av PAL och påbörjas kvällen innan operation och ges tills patienten är mobiliserad. Dosreduktion enligt FASS vid vikt < 60kg eller njursvikt.

Efter given Innohepdos (£ 5000 IE) gäller 12 timmars tidsmarginal för anläggande / avlägsnande av epiduralkateter. Efter anläggande / avlägsnande måste minst 2 timmar ha förflutit innan Innohep® får ges till patienten (SFAI:s rekommendationer).

HJÄRTKIRURGI

 

I.     Koronarkirurgi

CABG med ECC

ASA Supp ASA 500 mg eller T Trombyl 160 mg (extuberad patient) 8 timmar postoperativt om patienter ej blöder onormalt.
Trombyl®

Tabl Trombyl® 160 mg x 1 första och andra postoperativa dagen. Fr o m 3:e postop dagen 75 mg x 1. Livslång behandling planeras.

Innohep® Inj Innohepâ 4500 IE s c x 1. Dosereduktion enligt FASS vid vikt < 60 kg eller njursvikt. Behandlingen insätts 8 tim postoperativt om patienten inte blöder onormalt och ges tills patienten är mobiliserad.
Plavix® Patienter som ej tål ASA får istället T Plavix® 75mg x 1.
Dubbel

trombocythämning med ASA + ADP-receptorhämmare under 12 månader postoperativt efter operation för akut koronart syndrom (instabil aninga, NSTENI, STEMI). På den 3:e postoperativa dagen återinsätts patienten på den ADP-receptorhämmare patienten stod på innan operation (Clopidogrel 75 mg x 1, Brilique®   90 mg x 2, Efient® se Fass) förutsatt att patienten ej längre står på Innohep och att aktuell blödningsproblematik inte föreligger. Om patienten står på Waran avstår man från dubbel trombocythämning. Om patienten återinsätts på Innohep gör man tillfälligt uppehåll med dubbel trombocythämning. I dessa undantagsfall kvarstår patienten på ASA. Dubbel trombocythämning ordineras av PAL och behov om detta antecknas i operationsberättelsen.

Efter elektiv kirurgi där ökad risk för graftocklusion (ex TEA) bedöms föreligga kan dubbel trombocythämning med Plavix 75mg x 1 i 3 månader eller längre övervägas.

CABG off-pump

Som ovan med tillägg av dubbel trombocythämning redan från dag 1. Vid elektiv kirurgi behandling till utskrivning från avdelning 6 och efter operation för akut koronart syndrom 12 månaders behandling.

 II.     Klaffkirurgi

Mekanisk klaff

Waran®

Behandlingen inleds första postop dagen med Tabl 5 - 7,5 mg. Waran® doseras sedan individuellt med ledning av INR. Om patienten ej kan ta tabletter ska intravenös behandling övervägas. Hos aortaklaffpatienten eftersträvas ett INR på 2,0-3,0 och hos mitralisklaffopererade ett INR på 2,5-3,5. Den högre nivån kan även övervägas för aortaklaffpatienter med  förmaksflimmer, tidigare tromboembolism eller LVEF<35%. Livslång behandling.

Innohep®

Vikt >60 kg: Inj Innohep® 4500 IE x 2 s c. Vikt < 60 kg: Dosreduktion enligt FASS. Behandlingen insätts 8 timmar postoperativt om patienten inte blöder onormalt och pågår tills Waranbehandlingen resulterat i INR >2.

 Biologisk klaff med eller utan stent/ Klaffplastik /Homograft

Innohep® Inj Innohep® 4500 IE x 1 s c. Dosreduktion enligt FASS vid vikt < 60 kg eller vid njursvikt. Behandlingen insätts 8 timmar postoperativt om patienten inte blöder onormalt och ges tills patienten är mobiliserad.
ASA Supp Acetylsalicylsyra 500 mg 8 timmar postoperativt
Trombyl® Tabl Trombyl® 160 mg x 1 från postop dag 1 och 2. Fr o m 3:e postop dagen75 mg x 1. Livslång behandling planeras om patienten tolererar ASA väl.
Plavix®

Patienter som ej tål ASA får istället T Plavix® 75mg x 1.

Waran® Waranbehandling endast om det föreligger andra riskfaktorer för tromboembolism som förmaksflimmer, uttalad vänsterkammarsvikt (EF<30%), tidigare tromboembolism eller hyperkoagulativt tillstånd och ges då livslångt om ej kontraindikation.

 III.     Klaffkirurgi + Koronarkirurgi

Innohep® Som vid hjärtklaffprotes beroende på typ av klaff.
Waran® Som vid hjärtklaffprotes beroende på typ av klaff.
ASA Supp Acetylsalicylsyra 500 mg 8 timmar postoperativt
Trombyl® Tabl Trombyl® 160 mg x 1 från postop dag 1 och 2. Fr o m 3:e postop  dagen75 mg x 1. Livslång behandling planeras om patienten tolererar ASA väl.
Plavix® Patienter som ej tål ASA får istället T Plavix® 75mg x 1.

 Dubbel trombocythämning i enlighet med riktlinjerna under CABG om patienten ej står på Waran.

IV.     TAVI

Innohep® Inj Innohep® 4500 IE x 1 s c. Dosreduktion enligt FASS vid vikt < 60 kg eller vid njursvikt. Behandlingen insätts 8 timmar postoperativt om patienten inte blöder onormalt och ges tills patienten är mobiliserad.
Trombyl® Tabl Trombyl® 75 mg x 1 från postop dag 1. Laddningsdos 300 mg dagen innan operation om patienten inte redan har ASA. Livslång behandling planeras om patienten tolererar ASA väl.
Plavix®

T Plavix® 75mg  2 x 1 postop dag 1 och 2, därefter 75 mg x 1 i 1 månad.

Waran® Waranbehandling endast om det föreligger andra riskfaktorer för tromboembolism. Om patienten har Waran ska ASA och Plavix ej ges.

 V.     ASD

Innohep® Inj Innohep® 4500 IE x 1 s c. Dosreduktion enligt FASS vid vikt < 60kg eller vid njursvikt. Behandlingen insätts 8 timmar postoperativt om patienten inte blöder onormalt och ges tills patienten är mobiliserad. Waranbehandling kan övervägas vid dacron-patch.

POSTOPERATIVT FÖRMAKSFLIMMER

Innohep® Inj Innohep® 4500 IE x 2 s c. Vikt < 60 kg eller njursvikt: dosreduktion enligt FASS. Vid persisterande förmaksflimmer eller recidiverande förmaksflimmer sent under vårdtiden bör arytmolog kontaktas för eventuell Waranbehandling.
Kontaktperson för innehåll:

Hans Granfeldt, verksamhetschef överläkare
Thorax- kärlkliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

xxxxxx, överläkare
Kardiologkliniken
Länssjukhuset i Kalmar

Jan, överläkare
Hjärtsektionen
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Författare:

Rolf Svedjeholm, överläkare
Thorax- kärl kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Charlotta Lans, leg. sjukgymnast, MSc, specialistsjukgymnast i hjärt- och kärlsjukdomar
HRK Sjukgymnastiken Hus 48
Länssjukhuset Kalmar

Helena Sköldbäck, leg. Sjukgymnast
Sjukgymnastiken hus D4
Länssjukhuset Ryhov Jönköping

Annika Unger, leg. sjukgymnast
Kardiologiska kliniken, Hjärt- och Medicin Centrum
Universitetssjukhuset i Linköping

Innehåll på sidan:

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp hjärtsjukvård och specialiserad vård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-09-04
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare