Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Klaffprotes och graviditet

Graviditeten medför att koagulationssystemet lättare aktiveras och att det fibrinolytiska systemet dämpas. Det är först 6-8 veckor efter partus som normal hemostas föreligger. Protesvalet hos en fertil kvinna, biologisk eller mekanisk klaffprotes, betingas bl a av hur man ser på den reoperation och det protesbyte som är oundvikligt om man väljer en biologisk klaffprotes med dess begränsade hållbarhet. Graviditet tenderar till att accelerera degenerationsprocessen i biologiska klaffproteser. Den mekaniska klaffprotesens nackdel är dess trombogenicitet och behov av antikoagulantia terapi. Under graviditet blir denna mer komplicerad.

Tre alternativ föreligger:

a. P. o. antikoagulantia hela graviditeten.

P.o. antikoagulantia går över placenta och antikoagulerar fostret, vilket kan leda till blödningar med allvarliga konsekvenser (mental retardation, oftalmologiska abnormiteter, spontanabort och intrauterin död). Dessutom förekommer vid behandling i 6 – 13:e graviditetsveckan embryopati i form av chondrodysplasia punctata med skelettmissbildningar (högst varierande incidens har rapporterats, 4-30%). Effekten på fostret relaterad till den absoluta dosen och inte av hur stor maternell effekt den har. Riskerna är alltså mindre hos kvinnor som kräver en låg dos antikoagulantia. Vitamin K normaliserar snabbt koagulationen hos den gravida kvinnan medan det kan dröja ett par veckor innan fostrets hemostas helt har normaliserats. Övergången till bröstmjölk är ringa. Inget hinder för terapi med p.o. antikoagulantia vid amning.

b. Heparin s.c. hela graviditeten.

Heparin går ej över placenta. Trots det har ”fetal waste” i partiet med den vid p.o. antikoagulantia rapporterats (dock inte utan invändningar). Under graviditetens senare del uppstår en heparinresistens. Detta och en ökad plasmavolym ökar heparinbehovet för att upprätthålla samma grad av antikoagulation. Resorptionen från s.c. injektion av heparin varierar under graviditeten. Terapisvikt med allvarliga tromboemboliska komplikationer har förekommit. Biverkningar vid långvarig heparinterapi är trombocytopeni och osteoporos. Osteoporosen tycks särkilt allvarlig vid behandling i puerperiet då östrogennivåerna har fallit kraftigt.

c. Heparin s.c.1:a trimestern. Därefter p.o. antikoagulantia

För ”a” och ”c” gäller att man planerar förlossning med kejarsnitt omkring vecka 38. Inför detta tas patienten in på sjukhus varvid p.o. antikoagulantia utsätts och ersätts med heparin (för att undvika antikoagulerat foster under/efter partus.

Prof. C.Oaklev rekommenderar på basen av en Europeisk retrospektiv studie: Mekanisk klaffprotes till fertila kvinnor. P.o. antikoagulantia genom hela graviditeten, undantagandes dem som kräver höga doser. De behandlas med Heparin under 1: a trimestern.

Evidensnivå: 3

 

Vårdprogram CHD vuxna 1996: GUCH-enheten, Lunds universitetssjukhus, Lund

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare