Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

LDL-kolesterolsänkande behandling utöver statiner hos vuxna - Dokument under arbete

Innehåll på sidan:

Diagnostik och utredning

Orsaker till tilläggs- eller annan LDL-sänkande behandling

  • Statinintolerans. Patienten kan inte ta statin alls (absolut statinintolerans) eller patienten kan endast ta statin i låg dos (relativ statinintolerans) pga intolerabla biverkningar, vilket får till följd att LDL-kolesterolreduktionen blir otillräcklig och målnivåer ej uppnås.
  • Högt eller mycket högt obehandlat LDL-kolesterol. Patientens utgångsvärde på LDL-kolesterol är så högt att högdos statinbehandling inte är tillräckligt för att reducera LDL-kolesterol till önskvärd målnivå. Många av dessa patienter har FH.

Prevention

Hälsa och livsstil, 1177.se (nytt fönster)

Behandling

Grundprincipen är alltid att ge maximal tolerabel statindos och utvärdera vilken LDL-kolesterolsänkande effekt detta har hos patienten. När LDL-kolesterolreduktionen är otillräcklig bör följande alternativ (i tur och ordning övervägas):

  • Ezetimibe. Ezetimibe blockerar NPC1L1 i tunntarmen och hämmar därigenom upptag/återupptag av kolesterol från tarmen. Det kan också blockera NPC1L1 i levern och reducera sk remnant kolesterol. Den LDL-kolesterolsänkande effekten är i genomsnitt ca 20 %, men den individuella variationen är relativt stor och därmed också förväntad nytta. Biverkningar är i allmänhet få och milda.
  • Resiner.  Olika beredningsformer förekommer, där modernare kapslar/tabletter ofta tolereras bättre av patienterna än traditionellt pulver. För individer med FH, som inte uppnår målvärden, ingår kolesevelam i läkemedelsförmånen. Resiner verkar genom att binda gallsyror i tarmen, varefter dessa elimineras med avföringen. Leverns syntes av gallsyror kommer då öka varvid levercellernas kolesterolnivå sjunker och LDL-receptorerna uppregleras. Den LDL-kolesterolsänkande effekten är dosbereonde och om tillräcklig dos kan tolereras ses ofta en reduktion på ca 20-25 %. Dosen (och därmed också nyttan) av resin begränsas oftast av mag-tarmbiverkningar, främst förstoppning.

Initiering, upptitrering och optimering av kombinationsbehandling kräver särskild kompetens och intresse hos behandlande läkare samt tålamod, noggrann uppföljning och god patientföljsamhet. Hos en stor majoritet av patienterna kan en noggrant utprövad kombinationsbehandling fungera väl och ge en acceptabel behandlingseffekt.

Om kombinationsbehandling med statin, ezetimibe och resin inte tolereras och/eller ger en otillräcklig LDL-kolesterolreduktion kan hos ett mindre antal patienter ytterligare tilläggs-behandling bli aktuell. Dessa alternativ innebär dock stora kostnader och för varje individ måste därför behandlingsnyttan noggrant värderas. Alternativen är följande:

  • PCSK9-hämmare. Sedan 2015 finns två preparat på marknaden: evolocumab och alirocumab. Båda dessa är monoklonala antikroppar som administreras som subkutana injektioner (av patienten själv) varannan eller var fjärde vecka. Genom specifik hämning av cirkulerande PCSK9 kommer nedbrytning av LDL-receptorerna att motverkas och därigenom erhålls en kraftfull LDL-kolesterolsänkning. Tillägg av PCSK9-hämmare till statin och ezetimibe ger ytterligare 50-70 % LDL-kolesterolreduktion. Effekten av sådan behandling på kardiovaskulära händelser och död är ännu okänd, men data från outcomestudier kommer publiceras under 2016 och 2017. Behandlingen har i studier tolererats väl och biverkningar på kort sikt har varit få. Risker och biverkningar med lång tids behandling är okända.
  • Lipoprotein aferes. Denna behandlingsmetod har funnits och utvecklats under flera årtionden. Användningen i Sverige har varit mycket begränsad och knuten till landets universitetssjukhus. Främst har aferes erbjudits till patienter med homozygot FH eller svår heterozygot FH. Behandlingen innebär att blod dras ur venkanyl och plasma separeras, varefter plasma får passera genom kolonn som binder apoB-innehållande lipoproteiner. Blodet ges sedan tillbaka via venkanyl. AV-fistel kan också anläggas och användas för aferesbehandling. Behandlingsfrekvensen är vanligen en gång per vecka, men aferes kan också ges tätare och glesare. Varje behandling tar vanligen 3-4 timmar i anspråk. Aferes kan mycket effektivt sänka LDL-kolesterol och remnant kolesterol, men behöver ges med tillräcklig frekvens för att låga och jämna kolesterolnivåer skall erhållas. Risker med behandlingen är kärlkomplikationer och infektioner.

I december 2015 beslutade TLV att evolocumab inte ska ingå i läkemedelsförmånen. Något beslut kring alirocumab föreligger ej i skrivande stund (mars 2016). Som ett resultat av detta har SKL i januari 2016 givit följande rekommendationer kring användning av PCSK9-hämmare:

  • ”NT-rådet rekommenderar landsting och regioner att avstå från behandling med Repatha (evolocumab) utom till patientgrupper som får eller är aktuella för LDL-aferes samt patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.”
  • ”Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen. För de patienter som är aktuella för behandling föreslås att landstingssubvention används.”
  • ”Landstingen rekommenderas att registrera behandling i Kardiogenetikregistret.”

Rekommendationen innebär i praktiken att PCSK9-hämmare kan övervägas till patienter som har eller är aktuella för aferes. Om önskvärd LDL-kolesterolsänkning uppnås med PCSK9-hämmar-behandlingen, så innebär detta flera fördelar jämfört med aferes (kostnader, patientaspekter).

Vilka patienter har då indikation för aferesbehandling (dvs kan bli aktuella för PCSK9-hämmare)? Tyvärr finns inga nationella riktlinjer/rekommendationer för aferes, men internationellt finns flera förslag på hur denna grupp kan definieras. Med detta som grund har Nätverket för FH-läkare i Sverige föreslagit följande indikation för behandling med aferes:

  • Patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.
  • Patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal läkemedelsbehandling (högdos statin + ezetimibe) har LDL-C över 5.2 mmol/l.
  • Patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi med CHD eller diabetes som trots maximal läkemedelsbehandling har LDL-C över 4,2 mmol/l.

Rekommendationen för PCSK9-hämmarbehandling kan komma att ändras under de närmaste åren beroende på resultaten från kommande outcomestudier.

Uppföljning

Efter att behandling har prövats ut och optimerats behövs en fortsatt regelbunden uppföljning för att säkerställa god följsamhet till läkemedel och livsstil, fortlöpande utvärdera behandlingsnytta samt identifiera eventuella biverkningar med behandlingen.

Kombinationsbehandling, utöver statin och ezetimibe, bör skötas av kardiolog. Enligt rekommendationer från SKL ovan bör behandling med PCSK9-hämmare registreras i Kardiogenetikregistret (nytt fönster)

Kontaktperson för innehåll:

Jan-Erik Karlsson, Ordf. Regional medicinsk programgrupp Hjärtsjukvård

Författare:

Lennart Nilsson, docent, överläkare
Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Region Östergötland

David Olsson, överläkare
Medicinkliniken, hjärtsektionen, Länssjukhuset i Kalmar
Landstinget i Kalmar län

Christina Holmgren, Med.dr., överläkare
Medicinkliniken, Hjärtsektionen, Länssjukhuset Ryhov
Region Jönköpings län

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2016-05-27
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare