Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Våt Åldersrelaterad Makuladegeneration (Neovaskulär Makuladegeneration), sydöstra sjukvårdsregionen

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Remissvägar för patient med symptom på neovaskulär AMD (nAMD):

  • egenremiss/jourfall
  • optiker
  • privatpraktiserande läkare/ögonläkare
  • primärvård

Utredning/behandling och uppföljning sker på vårdnivå 2, specialiserad länssjukvård. I remiss till vårdnivå 2 beaktas särskilt symptomduration, lässvårigheter, nytillkommet krokseende, synskärpa, förändring i refraktion samt resultat av Amsler test.
Farmakologisk behandling (injektionsbehandling) ges vid Ögonklinikerna i Norrköping, Linköping, Jönköping, Västervik och Kalmar, inom en snar framtid även i Eksjö och Värnamo. Fotodynamisk behandling är koncentrerad till klinikerna i Linköping, Jönköping, Västervik och Kalmar.

Diagnostik och utredning

Mer om Våt Åldersrelaterad Makuladegeneration (Neovaskulär Makuladegeneration)

Diagnos ställs med hjälp av följande:

  • Anamnes (duration, symptom)
  • Visus
  • Oftalmoskopi (stereoskopisk biomikroskopi med exv 78 D lins)
  • Fluoresceinangiografi
  • Indocyaningrön-angiografi (ICG-A) vid behov
  • Optisk koherenstomografi (OCT) om möjligt

Oftalmoskopi samt bedömning av angiografier och OCT görs av ögonspecialist med kompetens i medicinsk retina. Vederbörande tar också ev. behandlingsbeslut, ev i samråd med kollegor.
Det är av avgörande betydelse för behandlingsresultat att tiden mellan symptom-debut och behandlingsbeslut är så kort som möjligt. Behandlingsfönstret är i de flesta fall begränsat till någon vecka. Verksamheten måste därför pågå 52 veckor/år.

Differentialdiagnoser är fram för allt korioidal kärlnybildning vid andra diagnoser (exv. myopi, angioid streaks, inflammationer, korioidalruptur), liksom centralserös korioretinopati, basala laminära drusen, makroaneurysm, cystiskt makulaödem samt ärftliga makuladystrofier. Vid utredning av dessa kan, förutom undersökningar angivna ovan, ultraljudsundersökning och elektrofysiologisk utredning vara av värde.

Prevention

Följande påverkbara riskfaktorer har identifierats:

  • Rökning
  • Hypertoni
  • Högt BMI
  • Solljus (blått ljus)
  • Kardiovaskulär sjukdom

Vidare har studier visat att en kost rik på antioxidanter och omega-3 fettsyror tycks ha en skyddande effekt. Patienter med AMD bör därför rekommenderas tobaks-avvänjning samt vid behov ges livsstils- och kostråd.

Behandling

Farmakologisk behandling

Förstahandsbehandling:

anti-VEGF-medel i intravitreala injektioner.

Behandlingsindikationer:

  • Subfoveolär/juxtafoveolär (eller om skada på fovea kan befaras) korioidal neovaskularisering (CNV)
  • Aktiv lesion*
  • Klassisk CNV, ockult CNV samt blandformer av dessa.

Definition på aktivitet:

  • Ökad retinal tjocklek, särskilt om det finns tecken på intra-/subretinal-/subpigmentepitelial vätska vid OCT-undersökning.
  • Intra-/subretinal blödning.
  • Läckage enligt fluoresceinangiografi.
  • Tillväxt av CNV enligt fluoresceinangiografi.
  • Synförsämring som bedöms bero på aktivitet i lesionen.

Det bedöms inte meningsfullt att starta behandling om det föreligger permanenta, strukturella förändringar i fovea, såsom signifikant fibros och geografisk atrofi.

Behandlingens genomförande:

Månatliga injektioner av anti-VEGF-medel har i flera studier (evidensstyrka 1) visat bästa synresultat. Om sådan behandlingsstrategi inte är möjlig rekommenderas en flexibel regim där behandlingen inleds med tre månatliga intravitreala injektioner.

Övriga behandlingsmetoder:

Fotodynamisk behandling med verteporfin (PDT)

Behandling ges var 3:e månad med intravenös tillförsel av verteporfin följt av en laserbehandling för aktivering av läkemedlet. I genomsnitt krävs ca 3 behandlingar.

  • Uppföljning: 3, 6 och 12 månader efter sista behandlingen, därefter åter v.b.
  • Angiografikontroll 1 gång/3 månad.
  • Patienten ljuskänslig 48 timmar efter varje behandlingstillfälle.

Behandlingsindikationer:

Används huvudsakligen vid polypoidal koriovaskulopati (PCV).

Kan även användas för:

  • Patienter som ej önskar/är lämpade för anti-VEGF-behandling.
  • Huvudsakligen klassisk CNV.
  • Patienter som inte kan komma på återbesök varje månad.
  • Första ögon med avancerad sjukdom, friskt andra öga och relativt liten lesion.

Kontraindikationer:

Porfyri, överkänslighet mot verteporfin, fluoresceite eller någon av hjälpsubstanserna i medlen.

Försiktighet:

Allvarlig hjärtsjukdom (svår insufficiens), okontrollerad hypertoni, allvarlig leversjukdom.

Fotokoagulation

Kan vara aktuellt i undantagsfall vid små, välavgränsade extrafoveolära CNV på betryggande avstånd från fovea eller i fall av återfall extrafoveolärt med tidigare skadad fovea.

Uppföljning efter konventionell laserbehandling:

  • Återbesök efter 3 v, 6 v, 3 mån, 6 mån, 1 år.
  • Vid varje tillfälle: samtidig FA.
  • Om tecken till kvarvarande kärl/återfall på FA, rebehandlas pat. Efter 1 år: kontroll vid symptom.
  • Risk för återfall.

Se även,

Behandling, Våt Åldersrelaterad Makuladegeneration (Neovaskulär Makuladegeneration)

Sjukskrivning

Sjukskrivning är oftast inte aktuell.

Uppföljning

Vid behandling av neovaskulär AMD med anti-VEGF-medel föreligger ett behov av täta kontroller med ställningstagande till ev. behandling, företrädesvis månatligen under i vart fall det första året efter påbörjad behandling (evidensstyrka 1).

Kontroll och behandling var tredje månad ger sämre synresultat (evidensstyrka 1). För att bevara stabil synförmåga krävs regelbundna kontroller under lång tid. Efter två år med månatliga kontroller och injektioner, gavs i genomsnitt 3,2 injektioner under tredje året i en uppföljande studie.

Kontrollbesök efter de initiala injektionerna:

  • Anamnes
  • Visus
  • Oftalmoskopi alt. fundusfotografering
  • OCT

Ny injektion bör ske snarast vid aktivitetstecken.

Tillfälligt uppehåll i behandlingen:

Efter de 3 initiala injektionerna görs tillfälligt uppehåll i behandlingen om följande villkor är uppfyllda:

  • Synskärpan är stabil och
  • Retina fri från intra-/subretinal vätska enligt OCT

Indikationer för rebehandling:

  • Kvarvarande tecken till aktivitet i lesion
  • Fortsatt svar på upprepad behandling
  • Inga kontraindikationer föreligger

Behandlingen avslutas när fortsatt behandling inte bedöms meningsfull.

Definitivt avbrytande av behandling/kontroller:

  • Patientens/anhörigas önskan om avslut av behandling.
  • Visus ≤ 15-20 ETDRS bokstäver (0,04-0,05) vid två konsekutiva kontroller. Patienten är inte längre optiskt rehabiliteringsbar.
  • Förlust av > 30 ETDRS bokstäver.
  • Förlust av > 15 ETDRS bokstäver från värdet vid behandlingsstart vid två konsekutiva kontroller med samtidig ökning av subretinal vätska eller intraretinal vätska eller retinal tjocklek trots optimal behandling. I dessa fall bör diagnosen i första hand omprövas.
  • Utveckling av central signifikant fibros eller atrofi.

Kvalitetsindikatorer

För uppföljning föreslås följande nyckeltal:

  • Antal behandlade patienter/ 100.000 invånare.
  • Medelantal injektioner/ patient och år.

Funktionsmått: Synskärpa (ETDRS-tavla) före och 12 månader efter behandlingsstart.

Stickprov: nya patienter 6 månader per år.

Dessa kvalitetsindikatorer överensstämmer med de kvalitetsindikatorer som finns i nationella makularegistret, till vilket regionens kliniker är anslutna.

Omvårdnad

Farmakolgisk behandling av neovaskulär AMD är resurskrävande. För diagnostik, utredning, kontroller, bedömning och behandling krävs ögonspecialist med kompetens i medicinsk retina och legitimerade ögonsjuksköterskor kunniga i fotografering/angiografering. Vissa moment kan utföras av läkare under specialistutbildning samt undersköterskor. Antalet besök och injektioner beräknas öka under den närmsta tre-års-perioden och som följd av detta ett ökat behov av specialistläkare och personal. Eftersom behandlingen innebär ett intraokulärt ingrepp, med risk för endoftalmit, krävs tillgång till polikliniskt operationsrum. 

Rehabilitering

Synrehabilitering för synskadade patienter erbjuds på regionens syncentraler i Norrköping, Linköping, Jönköping, Västervik och Kalmar.

Remiss till Syncentralen må utfärdas om:

  • Visus ≤ 0,3 på bästa ögat med bästa korrektion
  • Och/eller dokumenterade synfältsdefekter föreligger
  • Patienten läser 8 punkter eller sämre med lästillägg + 3,0 sf

Fastställt: 2011-11-08

Reviderad: 2016-06-01

Giltigt till och med: 2018-06-01

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp ögonsjukvård

Ansvarig grupp: Ögon

Granskat av grupp: Ögon

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2016-06-08
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare