Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Behandling - Våt Ålderrelaterad Makuladegeneration (Neovaskulär Makuladegeneration)

Fotokoagulation, laserbehandling

Vid termisk laserbehandling koaguleras de nybildade blodkärlen för att förhindra fortsatt tillväxt. Samtidigt förstörs omkringliggande vävnad i näthinnan och metoden kan därför endast användas i de mycket få fall då en liten välavgränsad kärlnybildning växer på betryggande avstånd från gula fläckens mitt.

Fotodynamisk behandling med verteporfin (Visudyne)

Fotodynamisk behandling (PDT) är en kärlocklusiv behandling. Ett ljuskänsligt ämne, verteporfin, injiceras intravenöst och aktiveras därefter genom att ögat belyses med ett svagt laserljus. Reaktiva syreföreningar bildas vilka förstör de skadliga kärlen. En blodpropp bildas och kärlen sluts. PDT ger en säkerställd stabilisering av synskärpan jämfört med sjukdomens naturalförlopp. Också med behandling sjunker synskärpan, dock inte så fort och inte så djupt som utan behandling. Vid huvudsakligen klassisk kärlnybildning stabiliserades synen hos 59 % av de behandlade patienterna under två år jämfört med hos 31 % av de obehandlade. Förbättrad synskärpa uppmättes endast hos 9 % resp. 5 %. Vid ockult kärlnybildning sågs begränsad effekt i en studie. Resultaten kunde emellertid inte konfirmeras och fotodynamisk behandling är därför bara godkänt för behandling av huvudsakligen klassisk kärlnybildning. På grund av rekanalisering måste behandlingen upprepas var 12 vecka tills läkning skett. I medeltal krävs tre till fyra behandlingar.

Farmakologisk behandling med anti-VEGF läkemedel

Pegaptanib (Macugen)

Pegaptanib är en aptamer, en RNA-sträng, som genom att selektivt binda till VEGF-isoform 165 förhindrar aktivering av VEGF-receptorn. Pegaptanib ges i intravitreala injektioner var sjätte vecka.  Resultaten vid behandling med pegaptanib förefaller vara jämförbara med dem efter PDT-behandling, dvs medelsynskärpan sjunker även med behandling. Pegaptanib kan ges vid fler typer av neovaskulär AMD än vad som är fallet med PDT, men det krävs fler behandlingar. Behandlingen ges under sterila förhållanden.

Ranibizumab (Lucentis)

Ranibizumab är ett fragment av en anti-kropp mot den kärlstimulerande tillväxtfaktorn VEGF (vascular endothelial growth factor) och hämmar alla isoformer av VEGF. Behandling med ranibizumab sker i form av upprepade intravitreala injektioner var fjärde vecka under sterila förhållanden. Månatlig behandling med ranibizumab har en kraftigt uppbromsande effekt på sjukdomsförloppet. För patienter med såväl huvudsakligen klassisk som ockult kärlnybildning stabiliserades synskärpan hos 80 – 90 % vid uppföljning efter två år. Månatlig behandling ger även i betydligt högre grad en synförbättring än tidigare behandling. I tidigare studier har 30 – 40 % av patienterna fått signifikant förbättrad synskärpa. I Sverige tillämpas vanligtvis en flexibel behandlingsregim. Behandlingen inleds med tre månatliga injektioner. Patienten kontrolleras därefter regelbundet och ges förnyad injektion vid behov. Behovet av rebehandling förefaller minska med tiden, men det är ännu okänt om, och i så fall när, behandling och kontroller kan avslutas med stabil synskärpa.

Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab är godkänt för behandling av olika typer av metastaserande cancer och ges då i kombination med kemoterapi. Bevacizumab är en hel anti-kropp mot VEGF. På grund av likheten med ranibizumab, och eftersom preparatet vid uppdelning av ampuller betingar ett jämförelsevis lågt pris, har bevacizumab använts i intravitreala injektioner för behandling av neovaskulär AMD i stor omfattning världen över. Behandling med bevacizumab innebär emellertid en ”off-label”-förskrivning. Läkemedlet är framtaget för intravenöst bruk och inte för intravitreala injektioner. Det saknas dosfinnande studier, farmakodynamiska och toxikologiska studier beträffande intravitreal användning.
The National Eye Institute i USA har finansierat en studie (CATT-studien) i syfte att jämföra effekt och säkerhet vid behandling med ranibizumab och bevacizumab samt att jämföra månatliga injektioner med en flexibel behandlingsregim. CATT-studien är beräknad att pågå under två år. I de nyligen publicerade 1-årsresultaten visade sig månatliga injektioner med ranibizumab vara likvärdigt med månatliga injektioner med bevacizumab vad gäller synskärpan, med en skillnad på 0,5 ETDRS-bokstäver efter ett år. Vid-behovs-behandling med ranibizumab var likvärdigt med vid-behovs-behandling med bevacizumab med en skillnad på 1,7 bokstäver. I denna studie gavs en initial injektion, följd av en flexibel regim med injektioner vid behov och i medeltal gavs 6,9 resp 7,7 injektioner första året av ranibizumab resp. bevacizumab. Månatlig behandling med ranibizumab var jämförlig med en flexibel regim. Däremot råder viss osäkerhet angående jämförelsen månatlig behandling med bevacizumab och vid-behovs-behandling. Månatlig behandling med ranibizumab torkade upp svullnaden och läckaget i gula fläcken bättre än någon annan behandlingsgrupp. CATT-studien var inte dimensionerad för att upptäcka ovanliga biverkningar. Det förelåg ingen skillnad beträffande allvarliga ögonbiverkningar eller beträffande systemiska biverkningar såsom död, hjärtinfarkt eller stroke. Däremot sågs signifikant fler oönskade allvarliga händelser vid behandling med bevacizumab (framför allt sjukhusinläggningar för infektioner och för mag-tarm besvär).

Mer information

Detta är en fördjupning till Våt Åldersrelaterad Makuladegeneration (neovaskulär Makuladegeneration), vårdriktlinje Våt Åldersrelaterad Makuladegeneration

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare