Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (nAMD) med anti-VEGF-terapi

Indikationer för behandling

  • Chorioidal kärlnybildning (CNV) pga AMD
  • Aktiv lesion*
  • Ockult CNV (Typ I), klassisk CNV (Typ II), blandformer av dessa, retinal angiomatös proliferation (RAP, Typ III);
  • Polypoidal choriovaskulopati (PCV) kan också vara en indikation för behandling i stället eller i tillägg till fotodynamisk terapi (PDT).

*Definition på aktivitet: Ökad retinal tjocklek, särskilt om det finns tecken på intra-/subretinal-/subpigmentepitelial vätska vid OCT-undersökning. Intra-/subretinal blödning. Påvisat membran enligt oct-angio/konventionell angiografi. Synförsämring som bedöms bero på aktivitet i lesionen. 

Behandlingsstrategi

Neovaskulär AMD är en kronisk sjukdom med återkommande akuta skov och livslång aktivitet. Efter att behandling inletts, kontrolleras patienten för sin kroniska sjukdom så länge rebehandling kan bli aktuell. För närvarande rekommenderas anti-VEGF-behandling vid våt AMD. Behandling sker enligt regimen Treat & Extend (TER), dvs. kontroll-/behandlingsintervallet förlängs i icke-aktiva perioder.

  • Behandling med anti-VEGF-terapi inleds snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut. För närvarande används bevacizumab (Avastin) som första-handsval.
  • Initialt ges 1 intravitreal injektion per månad under 3 månader (behandlingsintervall 28 dagar).
  • Tre månader efter första injektionen inleds kontrollfasen under vilken patienten kontrolleras 1 gång per månad och behandling ges månatligen tills retina är fri från signifikant ödem enligt OCT.
  • Första kontrollbesöket då retina är torr och utan ödem ges en injektion och kontrollintervallet utsträcks till 6 veckor.
  • Om retina är fortsatt torr och utan ödem ges en injektion vid nästkommande kontrollbesök (patienten får således en injektion vid varje besök) och besöksintervallet utsträcks ytterligare 2 veckor.
  • Vid PCV är förstahandsbehandling antigen anti-VEGF monoterapi eller PDT monoterapi, eller en kombination av båda. Vid denna diagnos kan Eylea utgöra förstahandsval.

Rebehandling vid recidiv av retinalt ödem

  • Om ödem återkommer ges injektion och kontrollintervallet förkortas med 2 v från aktuellt kontrollintervall.
  • Undantag: Kraftig försämring med exv. stor makulablödning/kraftigt ökat ödem då kontrollintervallet bestäms till 4 v.

Pro Re Nata (PRN) behandling

Efter uppladdningsfasen med tre konsekutiva månatliga injektioner, kan läkaren och patienten i särskilda fall välja PRN behandling, som alternativ till TER-regim. PRN innebär vid behovs behandling: patienten kontrolleras månatligen, och rebehandling ges vid signifikant ödem eller andra aktivitetstecken (blödningar, osv).

Behandling startas inte

  • Om lesionen bedöms vara inaktiv
  • Om visus är ≤ 34 ETDRS bokstäver (0,1) eller närvisus ≤ 24 punkter (patienten läser ej 24 punkter) annat än i undantagsfall, exv. Sista ögat.
  • Vid permanenta, strukturella förändringar i centrala makula, exv signifikant fibros eller geografisk atrofi.

Patienter som uppvisar suboptimalt behandlingsresultat med bevacizumab (Avastin)

  • Bevacizumab (Avastin) är fortsatt förstahandsval vid nAMD.
  • Vid suboptimalt behandlingsresultat med Avastin kan behandling med annan anti-VEGF preparat (Lucentis eller Eylea) övervägas.
  • Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande ödem i makulaområdet trots ≥ 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin.
  • Kvarvarande ödem ska bedömas vara aktivt. Förekomst av atrofiskt eller degenerativt ödem motiverar inte terapibyte.
  • Användbar synförmåga att bevara, såväl avståndssyn som närsyn, ska föreligga.
  • Vid terapibyte, ska det anti-VEGF preparat som Sydöstra Regionen upphandlat som andrahands preparat (second-line) provas och utvärderas först. Vid kvarvarande synhotande ödem kan man vid behov gå över till det tredje anti-VEGF läkemedlet (third-line).
  • Vid utebliven förbättring av third-line preparat överväg att återgå till första hands preparatet.

Definitivt avslut av behandling och kontroller

  • Patienter önskar avsluta behandling/kontroller.
  • Vid synnedsättning pga AMD till visus ≤ 20 ETDRS bokstäver
  • Utveckling av signifikant fibros/atrofi i centrala makulaområdet.

Om riktlinjerna

Riktlinjer för sydöstra sjukvårdsregionen

Giltighetstid: 2019-10-30 till 2020-10-30

Framtagna av:

Pierfrancesco Mirabelli, Överläkare/Biträdande Verksamhetschef Ögonkliniken US Linköping
Laura Hampel, Överläkare Ögonmottagningen Värnamo
Konstantinos Barakos, Överläkare Ögonkliniken Jönköping
Samir Alkhatib, Specialistläkare Ögonkliniken Västervik
Raneen Khudair, Överläkare Ögonkliniken Kalmar
Ulrika Jarl Albertsson, Överläkare Ögonmottagningen Eksjö
Susanne Lagergren Gross, Överläkare Ögonmottagningen Eksjö

Uppdaterad: 2019-11-01
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion