Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Cervixcancerprevention

Regiongemensam vårdriktlinje för kvinnoklinikerna i Sydöstra sjukvårdsregionen med inriktning på tidig upptäckt av cellförändringar som obehandlade kan leda till cancer i livmoderhalsen.

Definitioner och förkortningar

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Gynekologisk cellprovskontroll sker vart 3:e år mellan 23 – 50 års ålder och vart 5:e år mellan 51 – 65 års ålder.

  • Kvinnor som aldrig haft någon form av sex kan avstå från cellprovtagning. Ny kallelse utgår med automatik efter 12 månader.
  • Kvinnor som genomgått total hysterektomi utan tidigare cervixdysplasi kallas ej.
  • Kvinnor som tidigare haft CIN 1 och efter total hysterektomi ej har dysplasi i operationspreparatet kontrolleras med ett ytterligare cellprov och test för HPV.
  • Hysterektomerade kvinnor som tidigare haft CIN 2/3, adenocarcinom in situ, PAD-verifierad cylindercellsatypi, eller invasiv cervixcancer utan strålbehandling följs vart 3:e år livslångt i kontrollfil.

Varje kvinnoklinik skall ha en rutin för utgallring ur screeningprogrammet alt uppföljning för de kvinnor som genomgått en hysterektomi. Om kvinnan själv uppger att hon är hysterektomerad, skall särskild blankett ifyllas av barnmorska)/läkare och skickas till kvinnokliniken för handläggning enligt lokal rutin.

Efter hysterectomi på benign indikation och med benignt PAD, ska kvinnan avregisteras. Lokal rutin för detta ska finnas på kvinnoklinikerna.

Kvinnor med nedsatt immunförsvar/immunosuppression (t.ex. efter njurtransplantation, vid Imurelbehandling och HIV/AIDS) skall kontrolleras årligen livslångt from diagnos/behandlingsstart. Dessa kvinnor skall följas i 1-årskontrollfil. Även kontroller efter eventuell behandling av atypiska prov skall ske årligen. Lokala rutiner finns utformade för hur dessa patienter kommer till kvinnoklinikernas kännedom. Läkare som träffar på sådan patient ska diktera till ansvarig vårdadministratör att patienten ska följas i 1-års kontrollregister.

Kvinnor som vill avstå från screeningprov tillsänds till sin folkbokföringsadress en blankett med information om provtagningsorsak. Efter underskrift återsänds den av kvinnan till tillhörande kvinnoklinik varefter de kan avregistreras från kallelsesystemet. I förekommande fall kan blanketten skrivas under av god man.

Diagnostik och utredning

Kallelse till GCK sker efter samkörning med folkbokföringsregister och morfologidatabas där tidpunkt för kallelse styrs av senast tagna normala prov.

I kallelsen skall framgå tidpunkt och plats för provtagning, information om anledningen till provtagningen, kostnad samt svarsrutiner. Tydlig information angående hur kvinnan skall göra vid behov av om-/avbokning skall också framgå. Kallelsen bör vara kvinnan tillhanda minst 2 veckor före planerat provtagningstillfälle.

Provtagning sker av barnmorska. Efter kontroll av namn och personnummer på burk och remiss tas prov från portio och cervix enligt riktlinjer.

Svarsfunktioner från screening/kontrollfil

  • Vid benignt cellprov: Standardbrevsvar skickas från cytologlaboratoriet inom 4 veckor.
  • Vid ej bedömbart prov: Svarsbrev samt omkallelse skickas till kvinnan.
  • Vid fortsatt ej bedömbart prov: Meddelande till kvinnoklinik för uppföljning.
  • Vid patologiskt cellprov: Standardbrevsvar från kvinnoklinik inom 6 veckor med information om planerad uppföljning.

Kontrollfunktioner

  • Ny kallelse utgår om kvinnan inte tagit cellprov inom 12 månader efter initial kallelse från GCK.
  • Kvinnor med patologiskt cellprov, och där uppföljning inte har skett inom 6 månader med nytt cellprov/PAD, skall uppmärksammas särskilt av Cyt/PAD ansvarig vårdadministratör /medicinskt ledningsansvarigläkare. Detta kan ske via Cytburken.
  • Kvinnor, som uteblir från kontrollprovtagning av konstaterad/behandlad dysplasi vid 3 tillfällen, erhåller ett standardbrev där de uppmanas att komma och informeras om varför. Om de inte kommer efter det, återgår de till GCK.
  • De kvinnor i åldern 30 - 65 år som inte tagit cellprov på > 6 år kontaktas per telefon av en barnmorska som erbjuder en tid för cellprovstagning. Kallelsesystemet ska tillhandahålla uppgifter kontinuerligt till respektive mottagning. Barnmorska på den mottagning kvinnan tillhör ringer max 3 gånger. Åtgärden utförs inte mer än 1 gång per kvinna.

Ej bedömbara prov

  • Om provet inte är bedömbart, kallas kvinnan till en ny kostnadsfri provtagning hos barnmorska inom 2-3 månader oavsett orsak.
  • Om prov taget enligt ovan återigen inte är bedömbart, kallas kvinnan till ett läkarbesök på gynekologisk mottagning för bedömning och eventuell behandling av kvarstående infektion, atrofi eller annat. Efter behandling sker ny provtagning hos barnmorska efter 1-2 mån.
  • Om endocervikala celler saknas i screeningprov, följs detta inte upp med extra provtagning.

Exit- test

Vid sista cellprovet inom screeningsverksamheten (> 60 års ålder) tas även reflextest för HPV. Om benignt cellprov och neg HPV utgår kvinnan från screeningsprogrammet. Om benignt cellprov och pos HPV kommer kvinnan att kallas igen efter 3 år.

Högrisk-HPV-test

Humant papillomvirus (HPV) återfinns i >97% av alla fall av cervixcancer. Persisterande infektion med högrisk-HPV ses som en förutsättning för cancerutveckling. Testet används för att våga undvika konisering vid ASCUS/CIN 1. Om HPV analyseras direkt från cellprovsburken, kallas det reflextest och utförs på alla cellprov tagna i screeningverksamheten som visar ASCUS/CIN1.

Om man vid uppföljning av dysplasi önskar HPV-testning får det begäras separat.

Kolposkopi

Kolposkopi används för att beskriva en ev. förändrings utbredning/ utseende samt för att bedöma om konisering går att göra i lokalanestesi. Vid kolposkopi ska makroskopisk cancer uteslutas.

Kolposkopin bör svara på följande frågor:

  1. Är hela transformationszonen (TZ) synlig eller inte?
  2. Finns dysplasisuspekta områden inom TZ, dvs. acetovitt epitel, punktering eller mosaik?
  3. Finns utbredning utanför TZ?
  4. Finns förändringar talande för tidig invasion, dvs. mycket stora lesioner med "bisarra" kaliberväxlande kärl, höggradig grov mosaik/punktering, nekroser eller petekiala blödningar, skarpa gränser med nivå skillnader mot normalt epitel?

Scoringsystemet Swede Score är utprovat på kvinnor som har östrogeniserade slemhinnor. Totalscore 1-4 poäng talar mot CIN 2/3 och 8-10 poäng talar för CIN 2/3.

Det rekommenderas att använda Swede Score systemet för att få en systematiserad kolposkopibeskrivning och för en egen kontroll av sina bedömningar.

Poäng 0 1 2
Acetoupptag 0 eller transparent Slöjigt Stearinfläck
Kanter 0 eller diffusa Oregelbundna,
flikiga, skarpa.
Satelliter
Regelbundna, skarpa
eller nivåskillnad
Kapillärmönster Fint, regelbundet Saknas Grovt eller bisarra
kärl
Storlek <5mm 5-15 mm eller
2 kvadranter
>15 mm, 3-4
kvadranter eller
endocercikalt
oavgränsbar
Jodupptag Brunt Svagt gult eller
spräckligt
Kanariegult

Uppföljning

Utredning, behandling och uppföljning av avvikande cellprov

Det är viktigt att beakta att schematiska riktlinjer aldrig kan täcka in alla situationer.

En klinisk bedömning skall alltid göras när riktlinjer appliceras på en individuell patient och speciella omständigheter kan i det enskilda fallet motivera avsteg från riktlinjerna. Motivera i journaltext anledningen till avsteg från riktlinjerna.

Patient med patologiskt cellprov kallas för vidare uppföljning och utredning enligt nedan:

ASCUS/CIN1

För att selektera de kvinnor som har en ökad risk för höggradig dysplasi respektive större chans till utläkning, görs analys av HPV-DNA (reflextest). Utifrån det svaret görs uppföljning enligt nedan.

CIN2/CIN3 och ASC-H

Om ett cellprov visar höggradig dysplasi, dvs. CIN 2/3 eller ASC-H, överensstämmer det med kon-PAD i ca 70 %.

Konisering av skivepiteldysplasi

Efter konisering, oavsett radikalitet kallas patienten efter 6 månader till bm på KK mottagningen för cellprov samt HPV reflextest med efterföljande handläggning:

Körtelcellsatypi, adnocarcinoma in situ (AIS) eller oklar atypi (atypiska celler av oklart ursprung)

Dessa atypier är förenade med hög risk för samtidig skivepitelatypi samt invasiv cancer varför de skall utredas utan dröjsmål. De invasiva cancrarna kan vara utgångna från cervix eller endometrium, och i enstaka fall från tubor eller ovarier.

Cellprovskontroll under och efter graviditet

Graviditet disponerar inte för atypi och ändrar inte heller dess naturalförlopp.

Kvalitetsindikatorer

  • Hörsamhet ska följas årligen.
  • Täckningsgraden ska vara ≥85 % av den screenade populationen.
  • >90 % av proverna ska innehålla endocervikala celler.
  • Andel benigna koner.
  • Årlig analys av alla fall av cervixcancer.

Kontaktperson för innehåll:

Gunnel Lindell,
Ordf. Regional medicinsk programgrupp kvinnosjukvård

Författare:

Lisbeth Liest, överläkare
Kvinnokliniken, Höglandssjukhuset Eksjö
Region Jönköpings län

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp kvinnosjukvård och specialistsjukvård

Ansvarig grupp: Kvinnohälsa

Granskat av grupp: Kvinnohälsa

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-12-01
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare