Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Fortsatt rehabilitering efter utskrivning

Bedömning av förmåga att klara dagliga aktiviteter påbörjas tidigt i rehabiliteringsförloppet
och kan fortsätta i hemmet, på ett särskilt boende eller en annan vårdinstans.

Hembesök

Hur hemmiljön påverkar aktivitetsförmågan bedöms vid ett hembesök med patient, när detär möjligt, av sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut från kliniken, i samråd med ansvarig distriktsarbetsterapeut. För att möjliggöra hembesök, permissioner och senare hemgång kan bostadsanpassning och/ eller hjälpmedel behövas.

Om fasta funktioner behöver anpassas kan patient eller fastighetsägare ansöka om bostadsanpassningsbidrag från kommunen. Med fasta funktioner menas sådant man ej tar med sig vid flytt. Ett intyg från arbetsterapeut ska bifogas ansökan där funktionsnedsättningarna förklarar behovet av åtgärderna. Exempel på åtgärder är ramper, hiss, breddning av dörrar, iordningställning av duschplats, knäfria arbetsytor i kök.

Behov av hjälp efter vårdtiden

Hemtjänst

Ett behov av hjälp med exempelvis personlig vård, hem- och hushållsarbete, stöd i aktiviteter och vid transport eller behov av trygghetslarm kan kvarstå efter utskrivning. Om hjälpbehovet är stort och/eller om det aktuella boendet ej kan anpassas tillräckligt uppstår behov av särskilt boende. Utifrån Socialtjänstlagen (SOL) bedöms och beviljas behov av hemtjänst eller särskilt boende via kommunen. En biståndshandläggare från kommunen bedömer i samband med en vårdplanering på avdelningen behovet av hjälp samt informerar om möjliga lösningar.

Kostanden för hemtjänst är inkomstrelaterad.

Personlig assistans

Patienter yngre än 65 år, med ett stort och varaktigt funktionshinder med behov av omfattande stöd kan ansöka om personlig assistans enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Till ansökan om personlig assistans bifogas ett intyg från arbetsterapeut där tidsåtgång för varje enskild aktivitet under dygnet och omfattning av hjälpbehov beskrivs. Läkarintyg krävs för att intyga funktionsnedsättningens varaktighet. Kommunen ansvarar för beslutet om assistans när behovet bedöms understiga 20 timmar per vecka. Vid beslut om assistans mer än 20 timmar per vecka ansvarar Försäkringskassan enligt Lagen om assistansersättning (LASS).

Blir man berättigad till personlig assistans väljer man själv utförare; kommunen, privat bolag eller att vara egen arbetsgivare. Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Linköping och Jönköping erbjuder sig att utbilda assistenterna om de anställs under vårdtiden. Delegeringar görs av, efter utskrivning ansvarig sjuksköterska, inom kommun-, primärvård- eller LAH/SAH.

Samordnad vårdplanering

När patienten är medicinskt färdigbehandlad skickas en kallelse till kommunen för vårdplanering.

Datasystemet Meddix används i Linköping och Jönköping för att initiera och genomföra vårdplanering samt för överföring av information mellan landsting och kommun. Inför vårdplanering där patient och anhörig, biståndshandläggare, sjuksköterska eller undersköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut deltar bedöms patientens behov.

Det finns en riktlinje för landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård i Östergötland gällande överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter.

Vid den samordnade vårdplaneringen inför utskrivning belyses och beslutas om fortsatta behov av rehabilitering, avlösning, sjukvårds- och biståndsinsatser. Vårdplanen omfattar också en rehabiliteringsplan.

Information mellan vårdgivare

Vid utskrivning får patienten ett utskrivningsbesked samt en aktuell läkemedelslista. Vilken diagnos patienten vårdats för och vilken uppföljning som planeras ska framgå. Kopia på omvårdnadsepikris, läkarepikris samt en sammanfattning av paramedicinska bedömningar och rekommendationer medföljer patienten till nästa eventuella vårdinstans.

En muntlig överrapportering sker av ansvarig sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped och kurator.

Fortsatt träning

Vid utskrivning finns det ofta ett fortsatt rehabiliteringsbehov. Teamet bedömer lämplig fortsatt rehabiliteringsenhet. Återhämtning sker ofta under mycket lång tid efter utskrivning. Träningsaktiviteter sker inte enbart med rehabaktörer utan kan vara träning i vardagliga aktiviteter med vårdpersonal på ett särskilt boende eller i hemmet med personliga assistenter.

Mer information

Detta är ett underdokument till Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare