Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Medicinsk-etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning

Hjärt-lungräddning (HLR) är en livräddande behandlingsmetod vid hjärtstopp som ofta används såväl på som utanför sjukhus. Metoden ska och bör emellertid inte användas helt okritiskt. Riktlinjer för hur och när ett förhandsbeslut om att avstå från HLR bör fattas, samt hur detta beslut bör dokumenteras, har efterfrågats i vårt landsting.

Medicinsk etik

Länge var det den medicinska kunskapen som satte gränsen för behandling. Man gjorde allt man kunde. I takt med den medicinska kunskapsutvecklingen behöver vi komplettera med en etisk frågeställning – vad bör vi göra av allt det som vi kan göra? Det medicinska beslutsfattandet och etiska övervägandet ställs på sin yttersta spets i situationer då det bokstavligt talat är fråga om liv eller död.

Hjärt-lungräddning (HLR)

HLR är en allmänt etablerad och potentiellt livräddande behandlingsmetod när hjärtat stannar. Hur utfallet av en HLR blir beror bland annat på om patienten är sjuk sedan tidigare, orsaken till hjärtstoppet (kammarflimmer, kammartackycardi, asystoli eller Pulslös Elektrisk aktivitet, PEA) och hur lång tid det tar från stoppet till att man påbörjar HLR.

Det är särskilt viktigt att tiden fram till den första defibrilleringen är så kort som möjligt. För varje minut som går försämras möjligheterna att lyckas med cirka 10 procent. Överlevnadssiffrorna efter HLR (definierat som andel av patienterna som skrivs ut från sjukhuset) brukar i stora material ligga kring 15 procent.

Läkarens svåra ställningstagande

Det finns mycket kunskap om de prognostiska faktorer som är av betydelse för överlevnadsresultaten vid HLR. Ändå kan det vara svårt att på förhand avgöra om åtgärden är till nytta för den enskilde patienten. Framför allt när patienten är mycket gammal, befinner sig i livets slutskede och/eller är drabbad av en svår kronisk sjukdom som påtagligt försämrar livskvaliteten.

För att fatta ett riktigt beslut i frågan om HLR ska utföras eller inte måste bedömningen av överlevnadschanser vägas mot återupplivningsförsökens negativa effekter. Detta förutsätter såväl medicinska som etiska överväganden.

Priset för en "framgångsrik återupplivning" och ett fortsatt liv kan bli oacceptabelt låg livskvalitet till följd av hjärnskada eller funktionsförsämring i andra organ. Om en omotiverad HLR utförs fråntas patienten rätten till en värdig eller åtminstone fridfull död. Patienten kanske överlever en HLR till att börja med, men får avsluta sitt liv på en intensivvårdsavdelning.

Patientens självbestämmande

I Hälso- och sjukvårdslagen finns krav på att "vården och behandlingen, så långt det är möjligt, ska utformas och genomföras i samråd med patienten". Svenska läkarförbundet har gett ut en folder om patientens rättigheter. Där står: "…du har rätt till information så att du själv kan fatta beslut och vara medveten om följderna av beslutet. Om du vill kan du avstå från information…".

Trots lagtext och råd om att respektera patientens självbestämmande fattas i regel förhandsbeslut om HLR av läkaren, utan att man har frågat efter patientens inställning till åtgärden. Risken finns att HLR utförs mot patientens vilja. De flesta patienter välkomnar möjligheten att få delta i samtal inför beslut som rör HLR. Läkarnas rädsla för att åsamka patienten onödigt psykologiskt lidande genom att ta upp frågan har visat sig vara överdriven.

Grundläggande ideologi

Utgångspunkten är att patienter som drabbas av hjärtstopp ska ges optimal HLR. Med optimal HLR menas att behandlingen av hjärtstopp utförs enligt de rekommendationer som Svenska Cardiologföreningen utarbetat i samarbete med Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. För att en optimal HLR ska vara möjlig fordras välutbildad vårdpersonal, en väl fungerande larmorganisation och snabb tillgång till rätt utrustning. Målsättningen är att tiden till den första defibrilleringen ska understiga tre minuter.

Ibland finns det skäl att ta ett förhandsbeslut om att avstå från HLR:

  • när patienten inte vill ha HLR eller
  • när läkaren bedömer HLR som medicinskt omotiverad.

Förhandsbeslut om att avstå från HLR innebär att man i förväg bestämmer att varken utföra basal eller avancerad HLR om patienten drabbas av hjärtstopp. Frågor som rör den övriga vården och omsorgen innefattas inte i beslutet.

Medicinsk-etiska riktlinjer

Ge patienten möjlighet att delta i diskussionen
Låt patienten delta i diskussionen inför ett beslut om HLR i händelse av hjärtstopp. Läkare bör ta upp frågan om patientens inställning till HLR när:

  • patienten är ålderstyngd och/eller lider av svår sjukdom som kraftigt påverkar livskvaliteten
  • patienten förväntas ha kort tid kvar att leva efter en HLR.

När man diskuterar med patienten krävs gott om tid. Samtalet bör ske i lugn miljö och med ett språk som är rakt och enkelt. Det är viktigt att vara taktfull och att anpassa diskussionen till patientens reaktioner. Kontrollera att patienten har förstått informationen och innebörden av sitt eventuella beslut.

Respektera patientens inställning till HLR

Informera så att patienten förstår vad HLR innebär. Patienten måste få en möjlighet att väga riskerna mot fördelarna och fatta sitt beslut baserat på övervägandet. Ta upp frågan om HLR vid flera tillfällen för att säkerställa att patientens inställning är oförändrad och genomtänkt.

Väljer patienten att avstå från möjligheten till HLR ska läkaren kontrollera att detta inte är ett uttryck för depression, krisreaktion eller något annat behandlingsbart tillstånd. Det finns tillstånd då patienten inte har möjlighet att uttrycka sin inställning till HLR. Undersök då om patienten tidigare uttryckt någon önskan i denna fråga. Om inte, bör man lyssna på de anhörigas uppfattning och väga in den vid beslutsfattandet.

Beslut om att avstå HLR utan patientens medgivande

Ibland kan HLR vara medicinskt omotiverad. Patientansvarig läkare bör i dessa fall fatta ett förhandsbeslut om att avstå från HLR, utan att fråga efter patientens inställning. Vårdpersonalen är då inte skyldig att tillmötesgå patientens eller den anhöriges önskan om att HLR ska utföras. Läkaren ska ha tillräcklig yrkeserfarenhet och kompetens, samt god kunskap om patientens aktuella hälsotillstånd, för att kunna stå som huvudansvarig för beslutet. Det är lämpligt att ta beslut i samråd med kollegor och inblandad vårdpersonal.

Det är medicinskt motiverat att avstå från HLR när:

  • döden bedöms nära förestående
  • läkaren med stor sannolikhet kan förutsätta att HLR inte kommer att lyckas
  • patienten är i ett persisterande vegetativt tillstånd och/eller har en obotlig, svår hjärnskada.

Det är svårt att säga vilka medicinska tillstånd som motiverar att man på förhand tar beslut om att inte göra HLR. Sjukdomar som spridd cancer, svåra slaganfall, terminal organsvikt och svår demens bör dock tas i beaktande vid ett sådant beslut. Ta hänsyn till patientens syn på livskvalitet när det är av betydelse.

Dokumentera ett förhandsbeslut om att avstå från HLR
"Begränsning livsuppehållande behandling" dokumenteras i patientjournalen (Cosmic). Skäl för beslutet att avstå från HLR ska anges. Det ska också framgå vem eller vilka som deltagit i beslutsfattandet och om patienten och de anhöriga är informerade.

Den ansvarige läkaren ska fortlöpande ta ställning till om patienten ska genomgå HLR vid hjärtstopp. Ett beslut som tagits tidigare kan omprövas om de medicinska förhållandena eller patientens inställning ändras. När det inte finns ett dokumenterat beslut om att man ska avstå från HLR, förutsätts patienten samtycka till att behandlingen utförs.

Begränsad HLR i vissa fall

För patienter med kontinuerlig hjärtövervakning, på till exempel hjärt- och intensivvårdsavdelning, kan i vissa fall HLR begränsas till defibrillering vid ventrikulär arytmi (VT/VF). En förutsättning för denna begränsning eller gradering av HLR är att patientens hjärtrytm övervakas kontinuerligt. Defibrillering vid ventrikulär arytmi ger patienten en rimlig chans att överleva med bevarad livskvalitet om åtgärden har varit framgångsrik. Att avstå från HLR vid asystoli eller Pulslös Elektrisk aktivitet, (PEA) kan vara försvarbart av prognostiska skäl. Samtidigt kan de negativa effekterna av en mer utdragen HLR-procedur undvikas. Dokumentation sker på samma sätt som tidigare nämnts och formuleras "Def. vid VT/VF, ej HLR vid asystoli/PEA".

Kontakt

Eivor Blomqvist
010-242 42 09, 0706-82 42 09
eivor.blomqvist@rjl.se

Mer information

Riktlinjer för beslut angående HLR, antagna av Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik (öppnas i nytt fönster).

Uppdaterad: 2018-11-08
Eivor Blomqvist, Regionledningskontoret, RLK o Verksamhetsnära funktion