Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Etiska aspekter på sjukvårdens rondsystem

Etikrådet har i brev och djupintervjuer med patienter tagit del av erfarenheter av integritetskränkning i samband med ronder. För att få underlag till riktlinjer har rådet dessutom i en enkätundersökning undersökt ett antal aspekter på dagens rondsystem och respondenterna har fått värdera vad de uppfattar som bra och mindre bra med ronden. I fråga om information till patienter om allvarlig sjukdom har rådet gett ut särskilda riktlinjer.

Ur personalens perspektiv syftar ronden till att få kunskap om patientens tillstånd och att följa effekten av behandlingen. En patient är oftast i ett underläge gentemot den vårdande personalen. Sjukdomen och vårdtillfället i sig genererar med nödvändighet både oro och ett stort antal frågor. Att behöva ställa dem inför ett stort antal främmande personer och att eventuellt kläs av och undersökas inför andra utgör exempel på situationer, där risken för integritetskränkning är överhängande. Rond på flerbäddssal, inför andra patienter och ibland även anhöriga, kan dessutom utgöra ett sekretessbrott.

Regelverk

Den traditionella betydelsen av begreppet rond är en ”rundvandring av läkarledd grupp bland patienterna på sjukhusavdelning” (Nationalencyklopedin). Det finns inga förordningar som reglerar hur en rond i sjukvården ska gå till. Däremot finns både lagar och etiska riktlinjer som belyser hur vården generellt ska bedrivas.

 Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården

  • ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet
  • bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
  • främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen
  • så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.

Sekretesslagen är till för att skydda patientens personliga integritet. Den stadgar att personalen har tystnadsplikt, vilket innebär att uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden inte får lämnas ut, utan prövning eller godkännande av patienten. Sekretessen hindrar dock inte att uppgifter lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgifterna behövs och är viktiga för vård eller behandling.

I prioriteringsutredningen lyfts tre vägledande etiska principer fram. Dessa är människovärdesprincipen (alla människor har lika värde), behovs- och solidaritetsprincipen (resurser ska fördelas efter behov) samt kostnadseffektivitetsprincipen (vid val av bl.a. åtgärder bör en rimlig relation mellan kostad och effekt eftersträvas).

I Läkarförbundets etiska regler anges att en läkare ska behandla patienten med empati, omsorg och respekt och att läkaren genom sin yrkesauktoritet inte får inkräkta på patientens rätt att bestämma över sig själv. En patient får heller aldrig utsättas för diskriminerande behandling eller bemötande. Nödvändigheten av att respektera den personliga integriteten och att bemöta patienten med värdighet återkommer i flertalet yrkesetiska riktlinjer.

I de lagar och riktlinjer som styr hälso- och sjukvårdens arbete går sällan att finna ett entydigt svar på hur ett specifikt etiskt problem kan lösas. Då kan det vara till hjälp att tydliggöra vilka etiska principer det är som är aktuella i situationen. De principer som då avses är autonomiprincipen (att respektera personers självbestämmande), icke skada-principen (att undvika att tillfoga någon annan fysiskt eller psykiskt lidande), göra gott-principen (att främja det goda och undvika skada) samt rättviseprincipen (att handla utifrån behovs- och solidaritetsprincipen och undvika diskriminering).

Vårdkonferens när etiska problem uppstår kring patientens vård

I samband med patientens vård kan etiska problem uppstå, det vill säga att det finns olika åsikter om vilka värden, principer eller plikter som ska ligga till grund för patientens vård. I sådan situationer kan en vårdkonferens sammankallas. Den är ett forum för olika vårdgivare där man tillsammans kan diskutera och planera patientens vård. Den som har ett särskilt ansvar för patienten sammankallar till vårdkonferens. Den kan dock initieras av alla som har en vårdrelation till patienten, oavsett yrkeskategori. Vid behov kontaktas även sjukhuskyrkan, kurator, psykolog eller annan paramedicinsk personal för deltagande. Samtliga deltagare i konferensen ger sin bild av patientens situation och tillstånd. Finns uttalade önskemål från patienten eller kännedom om patientens uppfattning tas detta med i bedömningen. Anhörigas önskemål och synpunkter ska också vägas in. Samtliga åsikter vägs samman i formuleringen av en vårdplan, som dikteras i journalen på aktuellt datum.

Etikrådets rekommendation

Ronden aktualiserar etiska principer om autonomi, att göra gott och att undvika skada. Det är viktigt att vara medveten om att ronden kan innebära en kränkning av patienten. Det mest optimala ur autonomisynpunkt är förmodligen att i förväg låta patienten få välja om han eller hon önskar enskild rond eller rond på vårdsal. Det finns flera tänkbara modeller för hur en rond kan vara organiserad och utformad. Personalens bemötande under ronden är emellertid viktigare än organisatoriska faktorer.

Patienten har rätt att bli bemött med empati, omsorg och respekt. Så få personer som möjligt ska finnas med i det direkta mötet med patienten. Det bör därför noga övervägas, med hänsyn till patientens situation, hur många och vilka som behöver delta i den delen av ronden som utgör patientsamtal eller undersökning. Detta aktualiseras exempelvis då studenter genomför verksamhetsförlagda studier på avdelningen. Det gäller även medpatienter och anhöriga, där sekretessproblematiken måste beaktas. Ibland är det aktuellt att en patient genomgår undersökning eller samtal både av en utbildad vårdgivare och av en studerande i rent inlärningssyfte. I sådana lägen är det nödvändigt att inhämta patientens samtycke.

Det är vårdlagets samlade kompetens som möjliggör en helhetssyn på patienten. I t ex en sittrond har alla yrkeskategorier och vårdgivare en viktig uppgift i att förmedla både medicinsk information och synpunkter från patienten. Det är självklart att personal med särskilt ansvar för en enskild patient deltar.

En rond som genomförs med rundvandring utgör vanligtvis inte ett lämpligt tillfälle för ett mera ingående samtal. Tidspress är en faktor som ofrånkomligt ökar risken för att patienten inte ska vilja, våga eller komma ihåg att ställa de viktiga frågorna. Om det rör sig om information till en patient om allvarlig diagnos bör den ges med största varsamhet och med stor hänsyn tagen till patientens personlighet och kunskaper. Samtalet ska alltid genomföras i enrum och om möjligt bör en anhörig eller annan närstående vara närvarande. Eftersom patienten många gånger blir blockerad av beskedet och har svårt att ta in all information är ett andra samtalstillfälle med förnyad information av stort värde. Kravet på samtal i enskildhet ställer krav på hur lokalerna på en vårdavdelning är utformade, något som måste beaktas vid ny- och ombyggnation.

Det är ett ansvar för ledningen för kliniken/vårdavdelningen att aktualisera en diskussion i personalgruppen om hur ronden på bästa sätt ska genomföras. Underlaget för en sådan diskussion kan utgöras av att tillsammans i personalgruppen gå igenom ”Formulär vid etisk egengranskning av rondsystem” för att därigenom bilda sig en uppfattning om hur ronden genomförs idag, och hur den eventuellt kan förbättras. Det kan också vara av värde att gå igenom patientbroschyrer och liknande som beskriver avdelningens arbete för patienten, för att se hur rondens genomförande presenteras för patienten där.

Vid en vårdkonferens om etiska problem rörande patientens vård kan de ovan nämnda etiska principerna tjäna som en struktur för diskussionen där till exempel alternativet att genomföra en viss undersökning eller behandling kan diskuteras utifrån hur detta kan innebära något gott för patienten. Ett särskilt fall utgörs av de situationer då det råder oenighet om patientens vårdnivå och frågan rör om den kurativa behandlingen bör övergå till att vara palliativ. Viss vägledning för denna typ av beslut kan fås i de allmänna råden (1992:2) från Socialstyrelsen om ”Livsuppehållande behandling i livets slutskede”.

Det bör eftersträvas att diskussionsklimatet är öppet för att möjliggöra att alla deltagande parter får ge sin syn på det etiska problemet kring patientens vård. Målet för vårdkonferensen är att komma fram till en handlinsplan för hur vården för den aktuella patienten ska hanteras framledes. En annan viktig funktion som vårdkonferens har är att alla som deltar i patientens vård känner till grunderna för de beslut som fattas om patientens vård för att därigenom kunna respektera besluten.

 

Kontakt

Eivor Blomqvist
010-242 42 09, 0706-82 42 09
eivor.blomqvist@rjl.se

Uppdaterad: 2018-12-07
Eivor Blomqvist, Regionledningskontoret, RLK o Verksamhetsnära funktion