Region Jnkpings ln Odontologiska Institutionen
plus.rjl.se/oi

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, rekommendationer vid käkkirurgisk behandling

Risk för läkemedelsrelaterad käkbensnekros har rapporterats hos patienter som medicinerar med antiresorptiva och antiangiogenetiska  läkemedel. Vid käkkirurgisk behandling är det viktigt att följa de rekommendationer som finns.

Definition Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws):

  • Pågående eller tidigare behandling med antiresorptiva eller antiangionenetiska läkemedel.
  • Exponerat käkben eller käkben som kan sonderas via intra- eller extraoral fistel som kvarstår i mer än åtta veckor.
  • Ingen tidigare strålbehandling eller uppenbar tumör eller metastas i aktuellt område.

Lågdosbehandling – antiresorptiv behandling på grund av osteoporos eller osteopeni

Vanliga preparat

  • Per oral behandling med veckotablett Fosamax, Optinate, Alenat.
  • Intravenös infusion zoledronsyra (Aclasta) en gång per år.
  • Injektion denasumab var 6:e månad.

Riskbedömning

En liten men inte negligerbar risk för käkbensnekros har rapporterats hos patienter som medicinerat med bisfosfonater eller denosumab kontinuerligt längre tid än fyra år.  Nekroser kan uppstå spontant och alla former av operativa ingrepp såsom extraktioner, parodontalkirurgi och implantat medför ökad risk.

Då infektion utgör en riskfaktor för utveckling av bennekros är det dock viktigt att infektioner behandlas.

Restaurativ tandvård som fyllningar, tandburen och avtagbar protetik samt rotbehandlingar kan utföras utan risk.

Det är viktigt att optimera tandstatus och avtagbara proteser. Patienten bör informeras om vikten av god munhygien och regelbunden tandvård.

Om operativa ingrepp planeras föreslås:

  • Om bisfosfonat < fyra år och utan co-morbiditet*, all dentalbehandling har god prognos.
  • Om patient som behandlas med injektioner zoledrosyra en gång per år eller injektion denosumab var 6:e månad bör man undvika kirurgiska ingrepp inklusive extraktioner direkt i anslutning till att läkemedlet administrerats.
  • Om bisfosfonat > fyra år eller i kombination med co-morbiditet*, konsultera käkkirurg/sjukhustandläkare.

* Co-morbiditet: patienter med ökad infektionsbenägenhet eller på annat sätt allmänt försvagade, till exempel RA-patienter som står på immunsuppressiva medel som steroider eller patienter med svårinställd diabetes.

Högdosbehandling – antiresorptiv eller antiangiogenetisk behandling på grund av cancer

Vanliga preparat

Månatlig intravenös infusion zoledronsyra (Zometa), pamidronsyra (Pamidronat), ibandronsyra (Bondronate), denasumab (Xgeva).

Riskbedömning

Patienter exponerade för intravenöst administrerade bisfosfonater eller denosumab som behandling av malignitet har en ökad risk för osteonekros efter tandextraktion. Dessa patienter ska bedömas av tandläkare innan påbörjad läkemedelsbehandling. Se hematologens/onkologens PM.

Det effektivaste sättet att undvika bisfosfonatinducerad käkbensnekros är att minimera behovet av invasiva ingrepp, till exempel tandextraktioner, parodontalkirurgi och apikalkirurgi. Alla existerande patologiska tillstånd i tänder och käkar ska behandlas radikalt innan intravenöst administrerade bisfosfonat sätts in.

Behandlingsstrategier

Före behandling med intravenös bisfosfonat

  • Tänder med tveksam prognos extraheras.
  • Retinerade tänder med kommunikation till munhålan bör extraheras; tänder helt täckta av ben eller slemhinna kan lämnas.
  • Stora eller multilobulerade tori som täcks av tunn slemhinna kan övervägas att avlägsnas.
  • Proteser ska optimeras.
  • Patienten ska informeras om vikten av god munhygien och regelbunden tandvård.

Patienter med pågående intravenös bisfosfonatbehandling men utan etablerad bennekros

  • Invasiva dentala ingrepp ska undvikas:
    - Extraktioner
    - Parodontalkirurgi
    - Apikalkirurgi
    - Implantatkirurgi .
  • Icka restaurerbara tänder kan rotbehandlas och kronan avlägsnas.
  • Mobila tänder grad I–II ”splintas”.
  • Parodontit behandlas konservativt med supragingival scaling och klorhexidinsköljning.
  • Om tänderna har abscesser eller mobilitet grad III–IV, är det stor sannolikhet att det redan finns en nekros täckt av granulationsvävnad. Extraktion under antibiotikaskydd är enda alternativet. Informera patienten preoperativt om risk för nekros.

Etablerad nekros

Stadium 1 – asymtomatisk nekrotisk benblotta

  • Var konservativ.
  • Informera behandlande läkare eller osteoporosmottagning (remiss eller via telefon).
  • Observation, eventuell klorhexidinsköljning 3 gånger/dag.

Stadium 2 – nekros med infektionstecken, symtom, smärta, svullnad, pus

  • Klorhexidinsköljning 3 gånger/dag.
  • Försiktig debridiering. Avlägsna nekrotiskt ben och primärslut om möjligt.
  • Antibiotika: pcV 1,6 g x 3 tills patienten är symtomfri. Vid terapisvikt tillägg med metronidazol 400 mg x 3. Vid penicillinallergi klindamycin 300 mg x 3.
  • Smärtlindring.

Stadium 3 – bennekros med extraorala fistlar eller patologisk fraktur

  • Som ovan.
  • Överväg alveolektomi eller kontinuitetsresektion.

Referenser

  • Ruggiero SL et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10): 1938-56.
  • Ulmner M, Jarnbring F, Torring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral use of bisphosphonate. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(1):76-82.
  • Larsson-Wexell C. Läkemedelsrelaterad osteonekros i käkarna, del 1. Översikt och riktlinjer. Tandläkartidningen 2015(12):112-23.

Kontaktperson för innehåll

Magnus Ahl
Övertandläkare
E-post:
Tfn: 010-242 60 41

Kontaktperson för publicering

Helén Janson
E-post:
Tfn: 010-242 46 06

Uppdaterad: 2017-04-18
Helén Jansson, Avdelningen för pedodonti Jönköping, Folktandvården