Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Cervixcancerprevention

Innehåll på sidan:

Definitioner och förkortningar

Screeningprogram och kontrollfunktioner för den gynekologiska cellprovskontrollen (GCK)

Vårdnivå och remiss

Mål

Tidig upptäckt av cellförändringar som obehandlade kan leda till cancer i livmoderhalsen.

Målgrupp

Gynekologisk cellprovskontroll sker vart 3:e år mellan 23 – 50 års ålder och vart 5:e år mellan 51 – 65 års ålder.

  • Kvinnor som aldrig haft någon form av sex kan avstå från cellprovtagning. Ny kallelse utgår med automatik efter 6-12 månader.
  • Kvinnor som genomgått total hysterektomi utan tidigare cervixdysplasi kallas ej.
  • Kvinnor som tidigare haft CIN 1 och efter total hysterektomi ej har dysplasi i operationspreparatet kontrolleras med ett ytterligare cellprov och test för HPV.
  • Hysterektomerade kvinnor som tidigare haft CIN 2/3, adenocarcinom in situ, PAD-verifierad cylindercellsatypi, eller invasiv cervixcancer utan strålbehandling följs vart 3:e år livslångt i kontrollfil.

Varje kvinnoklinik skall ha en rutin för utgallring ur screeningprogrammet alt uppföljning för de kvinnor som genomgått en hysterektomi. Om kvinnan själv uppger att hon är hysterektomerad, skall särskild blankett ifyllas av barnmorska/läkare och skickas till kvinnokliniken för handläggning enligt lokal rutin.

Kvinnor med nedsatt immunförsvar/immunosuppression (tex efter njurtransplantation, vid Imurelbehandling och HIV/AIDS) skall kontrolleras årligen livslångt from diagnos/behandlingsstart. Dessa kvinnor skall följas i 1-årskontrollfil. Även kontroller efter ev behandling av atypiska prov skall ske årligen. Lokala rutiner skall finnas utformade för hur dessa patienter kommer till kvinnoklinikernas kännedom.

Kvinnor som vill avstå från screeningprov tillsänds till sin folkbokföringsadress en blankett med information om provtagningsorsak. Efter underskrift återsänds den av kvinnan till tillhörande kvinnoklinik varefter de kan avregistreras från kallelsesystemet. I förekommande fall kan blanketten skrivas under av god man.

Metod

Kallelse till GCK sker efter samkörning med folkbokföringsregister och morfologidatabas där tidpunkt för kallelse styrs av senast tagna normala prov.

I kallelsen skall framgå tidpunkt och plats för provtagning, information om anledningen till provtagningen, kostnad samt svarsrutiner. Tydlig information angående hur kvinnan skall göra vid behov av om-/avbokning skall också framgå. Kallelsen bör vara kvinnan tillhanda minst 2 veckor före planerat provtagningstillfälle.

Provtagning sker av barnmorska. Efter kontroll av namn och personnummer på burk och remiss tas prov från portio och cervix enligt riktlinjer.

Svarsfunktioner från screening/kontrollfil

  • Vid benignt cellprov: Standardbrevsvar skickas från cytologlaboratoriet inom 4 veckor.
  • Vid ej bedömbart prov: Svarsbrev samt omkallelse skickas till kvinnan.
  • Vid fortsatt ej bedömbart prov: Meddelande till kvinnoklinik för uppföljning.
  • Vid patologiskt cellprov: Standardbrevsvar från kvinnoklinik inom 6 veckor med information om planerad uppföljning.

Kontrollfunktioner

  • Ny kallelse utgår om kvinnan inte tagit cellprov inom 6-12 månader efter initial kallelse från GCK.
  • Kvinnor med patologiskt cellprov, och där uppföljning inte har skett inom 6 månader med nytt cellprov/PAD, skall uppmärksammas särskilt av dysplasiansvarig läkare. Detta kan ske via Cytburken.
  • Kvinnor, som uteblir från kontrollprovtagning av konstaterad/behandlad dysplasi vid 3 tillfällen, erhåller ett standardbrev där de uppmanas att komma och informeras om varför. Om de inte kommer efter det, återgår de till GCK.
  • De kvinnor i åldern 30 - 65 år som inte tagit cellprov på > 6 år kontaktas per telefon av en barnmorska som erbjuder en tid för cellprovstagning. Kallelsesystemet ska tillhandahålla uppgifter kontinuerligt till respektive mottagning. Barnmorska på den mottagning kvinnan tillhör ringer max 3 gånger. Åtgärden utförs inte mer än 1 gång per kvinna.

Kvalitetsindikatorer

  • Hörsamhet ska följas årligen.
  • Täckningsgraden ska vara ≥85 % av den screenade populationen.
  • >90 % av proverna ska innehålla endocervikala celler.
  • Andel benigna koner.
  • Årlig analys av alla fall av cervixcancer.

Behandling

Ej bedömbara prov

  • Om provet inte är bedömbart, kallas kvinnan till en ny kostnadsfri provtagning hos barnmorska inom 2-3 månader oavsett orsak.
  • Om prov taget enligt ovan återigen inte är bedömbart, kallas kvinnan till ett läkarbesök på gynekologisk mottagning för bedömning och eventuell behandling av kvarstående infektion, atrofi eller annat. Efter behandling sker ny provtagning hos barnmorska efter 1-2 mån.
  • Om endocervikala celler saknas i screeningprov, följs detta inte upp med extra provtagning.

Exit- test

Vid sista cellprovet inom screeningsverksamheten (> 60 års ålder) tas även reflextest för HPV. Om benignt cellprov och neg HPV utgår kvinnan från screeningsprogrammet. Om benignt cellprov och pos HPV kommer kvinnan kallas vart 3:e år livlångt i kontrollfil.

Högrisk-HPV-test

Humant papillomvirus (HPV) återfinns i >97% av alla fall av cervixcancer. Persisterande infektion med högrisk-HPV ses som en förutsättning för cancerutveckling. Testet används för att våga undvika konisering vid ASCUS/CIN 1. Om HPV analyseras direkt från cellprovsburken, kallas det reflextest och utförs på alla cellprov tagna i screeningverksamheten som visar ASCUS/CIN1.

Om man vid uppföljning av dysplasi önskar HPV-testning får det begäras separat.

Kolposkopi

Kolposkopi används för att beskriva en ev. förändrings utbredning/ utseende samt för att bedöma om konisering går att göra i lokalanestesi. Vid kolposkopi ska makroskopisk cancer uteslutas.

Kolposkopin bör svara på följande frågor:

1. Är hela transformationszonen (TZ) synlig eller inte?

2. Finns dysplasisuspekta områden inom TZ, dvs. acetovitt epitel, punktering eller mosaik?

3. Finns utbredning utanför TZ?

4. Finns förändringar talande för tidig invasion, dvs. mycket stora lesioner med "bisarra" kaliberväxlande kärl, höggradig grov mosaik/punktering, nekroser eller petekiala blödningar, skarpa gränser med nivå skillnader mot normalt epitel?

Scoringsystemet Swede Score är utprovat på kvinnor som har östrogeniserade slemhinnor. Totalscore 1-4 poäng talar mot CIN 2/3 och 8-10 poäng talar för CIN 2/3.

Det rekommenderas att använda Swede Score systemet för att få en systematiserad kolposkopibeskrivning och för en egen kontroll av sina bedömningar.

Poäng 0 1 2

Acetoupptag

0 eller transparent

Slöjigt

Stearinfläck

Kanter

0 eller diffusa

Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter

Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad

Kapillärmönster

Fint, regelbundet

Saknas

Grovt eller bisarra kärl

Storlek

<5mm

5-15mm eller

2 kvadranter

>15 mm, 3-4 kvadranter eller endocervikalt oavgränsbar

Jodupptag

Brunt

Svagt gult eller spräckligt

Kanariegult

 

Avvikande cellprov

Det är viktigt att beakta att schematiska riktlinjer aldrig kan täcka in alla situationer.

En klinisk bedömning skall alltid göras när riktlinjer appliceras på en individuell patient och speciella omständigheter kan i det enskilda fallet motivera avsteg från riktlinjerna.

Patient med patologiskt cellprov kallas för vidare uppföljning och utredning hos läkare enligt nedan:

ASCUS/CIN1 – flödesschema 1 (pdf, nytt fönster)

Diagnostik och utredning

För att selektera de kvinnor som har en ökad risk för höggradig dysplasi respektive större chans till utläkning, görs analys av HPV-DNA (reflextest). Utifrån det svaret görs uppföljning enligt nedan.

Vid negativt HPV kallas kvinnan för kontroll efter 1 år till barnmorska, som tar ett nytt cellprov. Om detta prov är benignt återgår patienten till GCK.

  • Om cellprovet efter 1 år visar ASCUS/CIN1 kallas kvinnan för kontroll till läkare inom 3-4 månader för cellprov, kolposkopi och ev px. Om detta prov är benignt kallas kvinnan för ny kontroll efter 12mån+12 mån till barnmorska och sedan tillbaka till GCK.
  • Vid fortsatt ASCUS/CIN1 kan konisering övervägas, men om fortsatt barnönskan och/eller motiverad kvinna, kan ny kontroll med cellprov, kolposkopi och ev px övervägas efter 6 -12 månader. Vid CIN 2/3 rekommenderas konisering

Vid positivt HPV kallas kvinnan för kontroll till läkare inom 3-6 månader för cellprov, kolposkopi och ev px.

  • Om benignt prov kallas kvinnan för kontroll efter 12mån+12mån hos barnmorska och sedan tillbaka till GCK.
  • Om patologiskt cellprov/px rekommenderas konisering av kvinnor >30 år eller avslutat barnafödande. Vid fortsatt barnönskan, ålder ≤30 år OCH motiverad patient kan kontroller med cellprov ,kolposkopi och ev px 12 o 24 månader efter indexprov övervägas. Vid presisterande CIN1 konisering.

CIN2/CIN3 och ASC-H - flödesschema 2a (pdf, nytt fönster)

Om ett cellprov visar höggradig dysplasi, dvs. CIN 2/3 eller ASC-H, överensstämmer det med kon-PAD i ca 70 %.

Kvinnan kallas till läkare inom 6-8 veckor för behandling/utredning.

I dessa fall kan man gå enbart på cellprovsvar för beslut om konisering så kallad "see and treat". Är det uppenbart inte möjligt att få radikalitet/tekniskt svårt eller kvinnan inte kan fördra operation i lokalanestesi/sedering, är det rimligt att anmäla till operation i generell anestesi.

Om kvinnan är koniserad 2 gånger tidigare bokas tid till läkare för ställningstagande till rekonisering eller annan åtgärd.

Uppföljning

Uppföljning efter konisering av skivepiteldysplasi – flödesschema 3a

Efter konisering, oavsett radikalitet kallas patienten efter 6 månader till barnmorska för cellprov samt HPV reflextest med efterföljande handläggning:

  • PAD efter konisering = Benign/CIN 1 med benign cytologi samt neg HPV vid första kontrollen åter till GCK om < 50 år. Kvinnor > 50 år ska lämna minst 3 cellprover innan hon avskrivs från kontroller.
  • PAD efter konisering = CIN 2/3 med benign cytologi samt neg HPV vid första kontrollen, kallas via kontrollfil vart 3:e år livslångt eller så länge som kvinnan i samråd med barnmorskan finner det rimligt. Med rimlighet avses svårighet att genomföra undersökningen med tanke på ålder och funktionsnedsättning. Barnmorskan meddelar skriftligen dysplasiansvarig läkare som beslutar om en kvinna skall utgå ut kallelsesystemet eller inte.
  • Oavsett PAD i kon och benign cytologi med pos HPV vid första kontrollen kallas kvinnan till barnmorska för nytt cellprov + HPV inom 6 månader. Är detta cell prov benignt + neg HPV åter till GCK alt kontrollfil beroende på PAD i kon. Om fortsatt benignt cellprov + pos HPV kallas kvinnan åter till bm inom 1 år för nytt cellprov + HPV. Därefter individuell handläggning.
  • Om patologisk cytologi vid någon av ovanstående kontroller efter konisering kallas kvinnan till läkare inom 4-6 veckor för cellprov, kolposkopi och ev. px. Därefter individuell handläggning.

Körtelcellsatypi, adenocarcinoma in situ (AIS) eller oklar atypi (atypiska celler av oklart ursprung) – flödesschema 2b+3b

Dessa atypier är förenade med hög risk för samtidig skivepitelatypi samt invasiv cancer varför de skall utredas utan dröjsmål. De invasiva cancrarna kan vara utgångna från cervix eller endometrium, och i enstaka fall från tubor eller ovarier.

  • Kvinnan kallas till läkare inom 4-6 veckor för utredning med cellprov, HPV, kolposkopi, cervixabrasio, ev. px och, vaginalt ultraljud. Endometriebiopsi tas om >35 år eller vid blödningsrubbningar. Vid svårigheter att tolka ultraljudsbilden eller tekniska svårigheter vid endometriebiopsi planeras för fraktionerad abrasio.

Efter utredning planeras för hög konisering om fortsatt tecken till körtelcellsatypi/ AIS eller oklar atypi.

Sex månader efter konisering kallas kvinnan till barnmorska för cellprov samt HPV reflextest. Vid uppföljning av behandlad körtelcellsatypi/adenocarcinoma in situ/oklar atypi skall endocervikala celler finnas i cellprovet.

  • Om benign cytologi+neg HPV efter 6 månader kallas kvinnan årligen i 3 år och sedan livslångt vart 3:e år via kontrollfil.
  • Vid benign cytologi med pos HPV oavsett PAD i kon skall patienten kallas för nytt cellprov + HPV hos barnmorska inom 6 månader. Är detta cellprov benignt + neg HPV uppföljning enl punkten ovan. Om fortsatt benignt cellprov + pos HPV kallas kvinnan åter till bm inom 1 år för nytt cellprov + HPV. Därefter individuell handläggning.
  • Om patologisk cytologi efter konisering kallas patienten till läkare inom 4-6 veckor för cellprov, kolposkopi och ev. px. Därefter individuell handläggning.

Cellprovskontroll under och efter graviditet –flödesschema 4 (pdf, nytt fönster)

Graviditet disponerar inte för atypi och ändrar inte heller dess naturalförlopp. Kvinnor som inte lämnat cellprov på 2,5 år bör erbjudas provtagning vid inskrivning på mödrahälsovården. Prov för screening bör tas före 15:e graviditetsveckan, men kvinnor som aldrig tagit cellprov tidigare ska erbjudas provtagning även senare i graviditeten. I de fall man väntar med provtagning till efter graviditeten bör det ha gått minst 8 veckor postpartum vid provtagningstillfället.

Syftet med utredning under graviditet är att utesluta invasiv cancer. Vid misstanke på "icke graviditetsrelaterad blödning" under graviditet bör cellprov tas oavsett graviditetslängd.

  • Gravid kvinna med patologiskt cellprov ska erbjudas undersökning helst innan grav v 18-20. Vid undersökningen tas nytt cellprov, kolposkopi (jod och ättika kan användas). Riktade px alt konbiopsi ska tas. För blodstillning rekommenderas albothyllösning eller lapispenna. Undantaget är de med ASCUS/CIN 1 + neg HPV där kan uppföljning vänta tills 8 veckor postpartum.
  • Alla fall med CIN 3 och AIS ska granskas på patologkonferens för att utesluta invasiv cancer. Vid utbredd lesion, nedväxt i kryptor eller vid misstanke om AIS bör konisering göras.
  • Vid CIN 2/3 ska ny undersökning i grav v 28-30 med cellprov, kolposkopi och px göras.
  • Vid misstanke på mikroinvasiv cancer under graviditet ska konisering göras. Under graviditetsvecka 22-26 görs detta inneliggande. Blödningsprofylax med tranexamsyra bör ges.
  • Efter graviditetsvecka 27 bör konisering undvikas, istället rekommenderas behandling efter sectio som planeras till graviditetsvecka 32-33.
  • Vid misstanke om invasiv cancer eller vid konstaterad cancer, handläggas patienten efter samråd i multidiciplinär konferens: Gynekolog, obstetriker, patolog och gyn-onkolog.
  • Vid CIN 2-3 eller progress av cellförändringar under graviditeten, skall konisering göras 6-8 veckor postpartum. Lokal östrogenbehandling kan övervägas vid samtidig amning.

Om invasiv cancer ej helt säkert har kunnat uteslutas bör utredning med flera biopsier samt cervixabrasio göras redan 2-4 veckor postpartum.

Innehåll på sidan:

Fastställt: 2014-08-14

Reviderad: 2014-08-14

Giltigt till och med: 2016-08-14

Fastställt av: Medicinsk programgrupp kvinnosjukvård och specialiserat kliniskt kunskapsstöd sydöstra sjukvårdsregionen

Ansvarig grupp: Kvinnohälsa

Granskat av grupp: Kvinnohälsa

Kontaktperson för innehåll:

Lisbeth Liest, Överläkare, Kvinnokliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Kirurgisk vård

Författare:

Uppdaterad: 2015-10-01
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare