Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Efter coronarangiografi och PCI

Innehåll på sidan:

Coronarronder i Jönköping

Resultat av coronarangiografi diskuteras med thoraxradiolog och coronaransvarig kardiolog och underläkare på hjärtvårds-avdelningen på radiologiska avdelningen direkt efter undersökning eller senast kl 16:00. Bilder länkas direkt från angio-labb.

Brådskande handläggning av coronarangiograferade patienter

  1. Diskussionsfall som inte angiograferats eller extensivt utredda
    Vid frågeställning om angiografiindikation eller annan invasiv eller noninvasiv utredning görs en sammanfattning som skickas per telefax 013–22 21 71 till kardiologklinikens coronarsekreterare i Linköping. Svar förmedlas efter diskussion av ansvarig kardiolog i Linköping per telefon.
  2. Angiograferade patienter med hotande coronaranatomi
    Diskussionsunderlag:
    – föredragningslista
    – hjärtmötesprotokoll
    – coronarutlåtande och skiss
    – ev operationsberättelse
    Faxas till thoraxradiologens sekreterare i Linköping, corai-undersökningen länkas. På föredragningslistan anges datum då man vill ha patienten diskuterad. Thoraxrond äger rum i Linköping klockan 15.00, fredag klockan 13.00. Posten till Linköping går med laboratoriebil från Jönköping klockan 8.30 alla vardagar. Svar förmedlas av ansvarig läkare i Linköping till ansvarig coronarläkare i Jönköping telefonledes via minicallen.
  3. Angiograferad patient vilken bedömts instabil
    Som under punkt 2, men telefonkontakt tas också med PCI-ansvarig kardiolog eller dagbakjouren vid thoraxkirurgiska kliniken beroende på coronaranatomi. Svar förmedlas från Linköping telefonledes.

Telefaxnummer

Kardiologklinikens sekreterare
013–22 21 71

Thoraxradiologens sekreterare
013–13 17 20

Coraisekreterare, Jönköping
036–32 19 40

Thoraxronder i Linköping – ej diskussionsfall

Diskussionsunderlag skickas till Linköping, undersökningar länkas. På föredragningslistan anges datum då man vill ha patienten diskuterad. Ordinarie thoraxronder hålls i Linköping tisdag – torsdag klockan 15.00 (i undantagsfall måndag klockan 15.00, fredag klockan 13.00).

Thoraxronder i Linköping – diskussionsfall

Thoraxrond – telefonkonferens – torsdag klockan 15.30
Ansvarig kardiolog avgör vid coronarrond i Jönköping vilka patienter som ska diskuteras vid telefonkonferens på coronarlabb 17.

Diskussionsunderlag

  • Föredragningslista
  • Hjärtmötesprotokoll
  • Coronarutlåtande och skiss
  • Eventuell operationsberättelse

Undersökningen länkas. 3 ex av diskussionsunderlag skickas till sekreterare thoraxradiologen, thoraxradiologiska avdelningen, Linköping, 013-22 27 48. Detta ombesörjs av coronarsekreterare.

Gemensam thorax- och VOC-rond i Linköping respektive Jönköping

Ungefär 2 gånger per termin hålls gemensam thorax- och VOC-rond. Inför rond i Linköping skickas diskussionsunderlag, utlåtande och kurvor från klin fys på VOC-patienter till Fysiologiska kliniken, Linköping, en vecka i förväg. Videoband på klin fys-undersökningar finns endast om TEE utförts, annars skickas undersökningarna digitalt till Linköping via Klin fys. Corai-undersökningarna länkas. Övriga handlingar tar Jönköpingsdoktorerna med sig.

Undersökningarna länkas efter föredragningslista som lämnats ned av coronarsekreterare. Även när ronden hålls i Jönköping skickas handlingar på VOC-patienterna till Linköping!
Beslut om delegering av arbetsuppgift(-er)

Eftervård vid coronarangio/PCI

Coronarangiografi

Mobilisering efter punktion av ljumsken

När undersökningen avslutats avlägsnas inläggnings instrumentet och insticksstället komprimeras med en luftkuddeförsedd kompressionsanordning, Femostop. Hålet i artärväggen drar då ihop sig igen och tätas av en blodlever. Trycket i kudden ställs omedelbart 10 - 20 mmHg över rådande systoliskt blodtryck. Härefter reduceras trycket i luftkudden enligt schema.

När patienten lämnar radiologiska avdelningen håller kärlet tätt, men det finns en viss risk att det börjar blöda igen. För att göra denna risk så liten som möjligt ska patienten vara sängliggande 5 eller 10 timmar, beroende på vilken katetergrovlek som använts. Detta framgår i medskickat angioprotokoll.

Första timman ska patienten ligga plant på rygg och hålla det högra benet sträckt. Efter 1 timma kan han/hon ligga på sidan, men även då försöka hålla benet så sträckt som möjligt. Allt detta blir mindre viktigt allteftersom tiden går och blodlevern ökar i styrka. Toalettbesök är inte tillåtna under tiden, utan patienten är hänvisad till bäcken eller flaska. Huvudändan ska inte höjas mer än nödvändigt.

Efter föreskriven tid i sängläge får patienten gå upp, men ska röra och anstränga sig så lite som möjligt under angiografidagen. Han/hon får umgås, läsa, titta på TV, men ska inte gå mer än nödvändigt och inte i trappor. Patienten får inte heller lyfta tungt.

Dagen efter undersökningen får patienten gå enstaka trappor och någon kortare promenad på plan mark om inga lokala komplikationer tillstött. Patienten får dock inte arbeta tungt, bära tunga kassar, ta långpromenad eller liknande.

Andra dagen efter undersökningen får patienten som regel återgå i normal aktivitet. För personer med mycket tungt arbete eller idrott kan ytterligare någon dags inskränkt aktivitet vara nödvändig.

Mat och dryck

Det använda kontrastmedlet är något njurtoxiskt och denna effekt kan minskas om patienten dricker 2 glas vatten, cirka 3 dl, så snart han/hon kommer från radiologiska avdelningen. Det finns inga restriktioner beträffande mat och dryck med anledning av undersökningen, men man bör beakta risken för felsväljning under första timman då patienten är i planläge. Det är lämpligt att ge vatten genom sugrör och vänta med fast föda tills patienten kan sitta upp.

Kontroller av patienten

Efter återkomsten till avdelningen efterhörs patientens välbefinnande och blodtrycket mäts. Den punkterade ljumsken inspekteras. Den första timman ska ljumsken inspekteras 3 - 4 gånger, den andra timman ungefär 2 gånger och därefter 1 gång per timma. Inspektera benet avseende färg, värme, känsel och distala pulsar.

Eftervård vid punktion av arteria radialis

Kompressionsanordningen får sitta oförändrad i två timmar, varefter trycket lättas i ytterligare i två timmar, innan den avlägsnas. Sängläge erfordras inte, men den punkterade högra armen kan lämpligen immobiliseras med mitella.

PCI

  • Patienten transporteras tillbaka till avdelningen i säng.
  • Patienten får äta och dricka direkt om han/hon mår bra.
  • EKG
    intialt 12-avlednings ST-övervakning med utskrivet EKG direkt efter återkomst till avdelningen
    morgonen efter PCI vid eventuell bröstsmärta.
  • Introducern sitter kvar i ljumsken efter PCI och dras 4 timmar efter sista Heparindos given på angiolabb, eller efter 5 timmar efter given bolus-dos.

Lokala komplikationer till coronarangiografi

Pulserande ymnig blödning från punktionsstället i ljumsken:

Punktionsstället komprimeras kraftigt med handflatan eller knuten hand (handskar) och coronaransvarig läkare tillkallas. Man måste komprimera minst 15 minuter, men ofta mer.

Pulserande ymnig blödning från punktionsstället i handloven:

Uppstår oftast när kompressionsanordningen avlägsnas. Sätt fast anordningen igen! Annars måste någon annan komprimera för hand med antingen tummen eller de mellersta tre fingrarna, vilket är lättast.
Ny kompressionsanordning bör anläggas.

Hematom

Fast svullnad i anslutning till punktionsstället.

Om hematomet just uppstått komprimeras det som ovan. Coronaransvarig läkare tillkallas. Efter kompression ritas hematomets begränsningar ut med filtspetspenna.

Om hematomet tillväxer, komprimeras det som ovan. Coronaransvarig läkare tillkallas.

Om hematomet inte tillväxer ritas begränsningarna in med filtspetspenna som ovan. Observera om ytterligare tillväxt sker. Tillkalla coronaransvarig läkare.

Misstanke på pseudoaneurysm (lokal smärta och breddökade pulsationer på punktionslokalen) utreds med ultraljud före utskrivningen, remiss till röntgen/angiolabb.

Farmakologisk behandling efter PCI

Arixtra®. Ingen rutinmässig behandling med Arixtra® efter PCI. Om PCI ej kunde genomföras och patienten ska opereras med CABG fortsätter Arixtra® enligt samma dos från coronarangiografidagens kväll till kvällen före operation.

Stabil angina

Tablett Plavix® 75 mg x 1 under 1 månad om patienten fått icke läkemedelsstent (bare metal stent), under 12 månader om patienten fått läkemedelsstent (drug eluting stent). Laddningsdos ges kvällen före eller angiografidagens morgon.

Vid komplicerad PCI, öppnad total ocklusion eller dilatation av instentstenos kan intensifierad antitrombotisk behandling övervägas med Plavix® 75 mg x 1 under 6-12 månader.

Vid Waranindikation och samtidig stent saknas vetenskapliga data. Man ger Waran i kombination med Clopidogrel och Trombyl beroende på stent och blödningsrisk. Avseende behandling var god se Fakta Kranskärlssjukdom - Akut.
Behandlingsrekommendationer för patienter med ischemisk hjärtsjukdom och samtidig indikation för behandling med Waran (pdf, nytt fönster)

STEMI/NSTEMI

Brilique (Ticagrelor) 90 mg 1 tablett x 2 ges i 12 månader oavsett om patienten fått stent eller ej. För detaljer se länsgemensamma riktlinjer.

Angiox® Alla pat med ST-höjningsinfarkt som kommer för primär PCI är aktuella för att få Angiox. 
Angiox 5 mg/ml, PCI Jönköping. Spädnings- och doseringskort, Region Jönköpings län 

Fibrinogenreceptorblockad (Glykoprotein IIb/IIIa receptorblockerare)

Tirofiban (Aggrastat) ges i första hand i samband med akut primär PCI samt vid subakut PCI, framförallt om synlig tromb eller diabetes föreligger.

Allergisk reaktion mot kontrastmedel 
Kontrastöverkänslighet

Introducer-dragning efter PCI

  • Introducern är ett cirka 1 dm långt plaströr som ligger i arteria femoralis.
  • Introducern har en backventil vilken man har använt att föra katetrarna igenom under själva behandlingen
  • Introducern dras vanligen 4 timmar efter det att sista Heparindosen givits på labb (om Reopro® efter 5 timmar).
  • Komplikationer som kan uppstå när introducern dras är bradykardi och blodtrycksfall p.g.a. vasovagal reaktion. Även blödningar och hematom i ljumsken kan uppstå.
  • Personlig delegering krävs om sjuksköterska ska dra en introducer.

Förberedelser

Ta fram följande

  • Engångssats Femostop II (innehållande en steril tryckblåsa, ett band samt en avstängningskran). Detta är avsett för engångsbruk.
  • Plastbygeln Femostop.
  • Femostop II-pump (manometer).
  • Skyddshandskar.
  • Kompresser.

Patientinformation

  • Patienten ska dricka mycket inför introducerdragningen. Kan börja med detta så fort han/hon kommer tillbaka till avdelningen (ej om pt har hjärtsvikt).
  • Hur dragningen går till.
  • Hur länge patienten ska ha tryck i ljumsken.
  • Att patienten måste ligga i ryggläge när han/hon har trycket.
  • Hur länge patienten har sängläge.
  • Att patienten ringer om han/hon inte mår bra eller känner att det blöder.

Utförande

Övervakning

Blodtryckskontroller.

Introducer-dragning

  • Lägg patienten i planläge.
  • Förbered med band under patienten.
  • Avlägsna Opsite som sitter över insticksstället samt Opsite som sitter över trevägskranen.
  • Förbered plastbygeln samt sterila tryckblåsan.
  • Ta utgångstryck och puls.
  • Känn på fotpulsarna.
  • Dra ut cirka 1/3 av introducern och måtta in tryckblåsan

Riktlinjer för kompression med Femostop

Totala tiden med kompression är cirka 2 timmar enligt nedan:

  • Pumpa direkt upp tryckblåsan 10 - 20 mmHg över patientens systoliska utgångstryck. Kontrollera att det slutat blöda. Håll kvar detta tryck i cirka 5 minuter.
  • Minska trycket till mellan det systoliska och diastoliska trycket i 15 minuter.
  • Minska därefter på trycket till 60 mm Hg i 1,5 timma.
  • Minska till 20 mm Hg i minst 5 minuter innan trycket släpps helt. Kontrollera eventuellt blödning. Behåll Femostop utan tryck tills du är säker på att det inte börjar blöda. Var beredd att blåsa upp igen om det börjar.

Kontrollera

  • Blodtrycket efter dragning. Blodtrycksfall kan uppstå upp till 1 timme efter introducerdragning.
  • Pulsen med tanke på eventuell bradykardi.
  • Eventuell blödning/hematom i ljumsken (speciellt vid Fragminbehandling).
  • Benets distalstatus avseende färg, pulsar, värme och eventuell smärta.

Sängläge

Sängläge i 5 timmar efter det att introducern dragits. Sedan får patienten mobiliseras. Om patienten har Reopro® har han/hon sängläge tills Reopro® avslutats. Ej tunga lyft på 1 vecka.

Blodtrycksfall

  • Sänk huvudänden.
  • Stäng av eventuell nitroinfusion.
  • Om tillståndet ej förbättras sätt 1 000 ml Ringer-Acetat ®och ge 200 ml som snabbinfusion.
  • Om tillståndet ej förbättras ge injektion Atropin® 0,5 mg intravenöst.
  • Om tillståndet ej förbättras kontakta läkare.

Vid blödning

  • Innan introducern är dragen kontakta ansvarig läkare.
  • Under tryck – ansvarig läkare
  • Efter det att trycket har släppts – sätt på Femostop igen tills det slutar.

Vid större blödning/hematom – kontakta ansvarig läkare och ta akut Hb.

Provtagning efter PCI

  • Vid misstänkt ischemi tas ischemiskademarkörer, CK-MB och troponin T. Kontrollerad ST- och HIA-övervakning.
  • Vid kreatinin > 170, kontroll av kreatinin, kalium 2-3 dagar efter angio. Detta dikteras på hjärtmötet av ansvarig coronar läkare. Sjuksköterska med placering på PCI-enheten lägger en beställning i LabRos och informerar patienten. Svaret ska signeras av coronar läkare.
  • Vid ReoPro-behandling tas blodstatus enligt schema.
  • Vid diabetes kontrolleras P-glucos.
  • Vid antikoagulantiabehandling återinsättes Waran®/Marcumar® . INR kontrolleras vid tidpunkt som utskrivande läkare beslutar.

Uppföljning

Patienter från Eksjö och Värnamo följs upp på hemorten. Patienter inom Jönköpings upptagningsområde ska ha återbesök.

Akut kranskärlssjukdom

Hjärtsjuksköterska 1-2 veckor. Läkare 6-10 veckor.

Stabil kranskärlssjukdom

Hjärtsjuksköterska 3-4 veckor. Läkare 3-4 månader.

Risk för restenos efter 3 – 6 månader är liten. Om välmående utremittering till vårdcentral. Överväg minskning av antianginös behandling om patienten är symtomfri, framför allt långverkande nitropreparat och kalciumflödeshämmare.
Om tidigare tecken till tyst ischemi överväg arbetsprov.

Poängtera i remissen till vårdcentralen att patienten är välkommen åter vid recidiv av angina och man får då överväga arbetsprov eller ny coronarangiografi.
Utskrivningsrutiner

Åtgärder vid kardiella komplikationer efter coronarangiografi

Bröstsmärta

  • Ge 0,5 mg Nitromex sublingualt.
  • Tag EKG.
  • Kontakta coronaransvarig läkare, alternativt medicinjour.
  • Om fortsatt smärta kontakt med HIA och överflyttning enligt sedvanligt infarktschema.

Andnöd

  • Kontakta coronaransvarig läkare, alternativt medicinjour.
  • Vid hjärtsvikt ges 0,5 mg Nitromex sublingualt samt eventuellt injektion Furix 20 mg intravenöst.
  • Vid fortsatta besvär överflyttning till HIA.

Arrytmi

  • Kontakta coronaransvarig läkare, alternativt medicinjour.
  • Telemetriövervakning, alternativt överflyttning till HIA.

Blodtrycksfall

  • Vasovagal reaktion
  • Tamponad? (perforation av coronarkärl).
  • Kontakta coronaransvarig läkare, alternativt medicinjour.
  • Telemetriövervakning, alternativt överflyttning till HIA.
  • Eventuellt ekokardiografi.

Mer information

Detta är en fördjupning till Coronarangiografi/PCI samt klaffutredningar

Ansvarig

Jan Thollander
överläkare

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare