Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Graviditet och hjärtsjukdom

Det här dokumentet är under utveckling, ej färdigställt.

Bakgrund

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Graviditetens kardiovaskulära fysiologi

  • Hjärtminutvolymen (Cardiac Output) ökar 30–40 %, högst i slutet av graviditeten.
  • Blodvolymen ökar 30–40 %.
  • Plasmavolymen ökar med 50 %, medan röda blodkroppsvolymen ökar 20–40 %, vilket ger "fysiologisk anemi".
  • Systemblodtrycket minskar, minimum slutet av 2:a trimestern.
  • Systemvaskulära resistensen minskar.
  • Minskad lungkärlsresistens och oförändrat pulmonalistryck.
  • Sannolikt förbättrad myokardfunktion.

Förlossningens kardiovaskulära fysiologi

Sammandragning: Uterus "autotransfunderar" 300–500 ml blod.
  Resistensen i uteruskärl ökar och inflödet blir litet.
  Systemblodtrycket ökar med 10 %.
  Hjärtfrekvensen ökar med 10–20 slag (bradykardi förekommer dock)
  Hjärtminutvolymen ökar med 20 %.

Postpartum drar uterus ihop sig och autotransfunderar 500 ml blod, men samtidigt medför förlossningen en blödning på 500–1 000 ml.

Diagnostik och utredning

Normala symtom vid graviditet

  • Ökad trötthet.
  • Minskad fysisk prestationsförmåga.
  • Takypné/hyperventilation (progesteroneffekt).
  • Liggande blodtrycksfall (livmoderkompression av stora vener).
  • Ödem.

Normala fysikaliska fynd vid graviditet

  • Basala rassel på grund av hög diafragma och atelektas. Försvinner efter hosta.
  • Blåsljud: systoliskt ejektionsbiljud.
  • EKG med vänsterförskjuten el-axel.
  • ST-T-förändringar.

Risker för graviditet vid hjärtsjukdom

Allmän regel är att insufficiensvitier tolererar graviditet betydligt bättre än stenosvitier. Undantag är att risken är relaterad till funktionsstatus samt patienter med Marfans syndrom med aortadilatation och patienter med pulmonell hypertension.

  Maternell mortalitet Fetal mortalitet
NYHA 1 0,4 % nära 0
NYHA IV 50% 30%
Eisenmenger 30-70%  
Marfan med aortadil. 50%  

Graviditet kontraindicerad (= ska avrådas), men handläggs vid graviditet:

  • Pulmonell hypertension/Eisenmengers syndrom
    - Om trots detta graviditet: Omsorgsfull kontroll. Specialistfall. Risk med ökad cyanos och syncope.
  • Grav cyanos, SaO2 < 90 %.
  • Svår kongestiv hjärtsvikt, NYHA III – IV.
  • Grav coronarsjukdom
    - Behandlas som icke-gravid, dock inte trombolys. Revaskularisering vid akuta coronara syndrom.
  • Måttlig – svår mitralstenos
    - Risk för lungödem. Undvik förmaksflimmer, takykardi. Behandla med betablockad trots risk med fetal bradykardi om hjärtfrekvens > 90.
  • Tät aortastenos
    - Lätt-måttlig aortastenos tolererar vanligen graviditet. Täta stenoser (framför allt medelgradient > 50 mmHg) riskerar syncope och lungödem.
  • Marfans syndrom med aortadilatation (> 40 mm)
    - Om aortaascendensdiameter < 40 mm är risken liten, men annars görs ekokardiografisk kontroll var 3:e månad. Tätare kontroller vid progress. Om dilaterad aorta inducerad förlossning v 32 – 33. Detta ska ske på sjukhus med tillgång till thoraxkirurgi. Obs!Autosomalt dominant nedärvd sjukdom

Specifika hjärtsjukdomar och graviditet

Behandling

Förlossning

Utdragen förlossning måste undvikas. Fullgod anestesi/epidural för att minska kardiovaskulär belastning. Adekvat kardiovaskulär monitorering krävs.

Hjärtkirurgi under graviditet

Hjärtkirurgi bör om möjligt undvikas under graviditet. Maternell risk likvärdig som hos icke gravida, men fetal risk betydande (3–10 % missfall vid mitralcommisurotomi, 20–33 % vid hjärtlungmaskin).

Arrytmiterapi vid graviditet

Fosterpåverkan måste beaktas, men digoxin, verapamil och lidocain bedöms säkra. Betablockerare bedöms också säkra, men beakta fetal bradykardi och tillväxthämning.

Graviditet hindrar inte elkonvertering.

Klaffprotes och graviditet

Graviditeten medför att koagulationssystemet lättare aktiveras och fibrinolytiska systemet dämpas.

  1. Peroral antikoagulantia under hela graviditeten. Extremt liten risk för embryopati i form av chondrodysplasia punctata med skelettmissbildningar (vecka 6–13). Risk dosrelaterad. Planerad förlossning med kejsarsnitt vecka 38 och ersättning med heparin. Inget hinder för amning!
  2. Heparin subcutant under hela graviditeten. Risk för trombocytopeni och osteoporos.
  3. Heparin subcutant under 1:a trimestern, därefter peroral antikoagulantia. Planerad förlossning med kejsarsnitt vecka 38 och ersättning med heparin.

Rekommendation (professor S Oakley): Mekanisk klaffprotes till fertila kvinnor och peroral antikoagulantia genom hela graviditeten med undantag för de som kräver höga doser. De får då heparin under första trimestern.

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och specialiserat kunskapsstöd hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-12-09
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare