Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Lokala tillämpningar för Region Jönköpings län

Det här dokumentet är under utveckling, ej färdigställt.

Lokala tillämpningar för Region Jönköpings län avseende akut kranskärlssjukdom. Länkar finns till ambulans-, akutmottagning- och HIA-instruktioner.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Handläggning

Vårdprogram för patienter med bröstsmärta, akut eller hotande hjärtinfarkt i Region Jönköpings län
Vårdprogram för patienter med bröstsmärta, akut eller hotande hjärtinfarkt i F-län (pdf, nytt fönster)

Akutmottagning

Lokala tillämpningar, akutmottagningar Region Jönköpings län:

Eksjö Handläggning av bröstsmärta akuten, Höglandets sjukvårdsområde (pdf, nytt fönster)
Jönköping PM akutmottagning - bröstsmärta Jönköping (pdf, nytt fönster)
Värnamo Bröstsmärta process (pdf, nytt fönster)

 

HIA - vård

Lokala tillämpningar, omvårdnadsprogram – standardvårdplaner, Region Jönköpings län:

Eksjö Arbetsbeskrivning på hjärtintensiven i Eksjö (pdf, nytt fönster)
Jönköping Arbetsbeskrivning på hjärtintensiven i Jönköping (pdf, nytt fönster)
Värnamo Standardvårdplan med kvalitetsnorm för patienter med akuta coronara syndrom (pdf, nytt fönster)

 

Hjärtinfarktdiagnostik

Hjärtinfarkt, definition och diagnostik (sydöstra sjukvårdsregionen)

Differentialdiagnostik

Överväg följande diagnoser:

  • Lungemboli
    Vid akut andningspåverkan, synkope. Ta artärgaser. CT-thorax och/eller lungscintigrafi alternativt pulmunalisangiografi.
  • Gastrointestinal blödning
    Ta b-Hb, f-Hb, s-u-amylas.
  • Sepsis
    Ta blododling före antibiotikabehandling.
  • VSD, MI, perikardexsudat, dissekerande aortaaneurysm
    UKG akut, komplettera med datortomografi thorax vid misstänkt dissekerande aortaaneurysm.

Ekokardiografi på HIA

Omgående om resultatet av undersökningen bedöms kunna påverka den akuta behandlingen (differentialdiagnos i form av perikardexsudat, aortadissektion och lungemboli). Komplikation i form av VSD, mitralklaffruptur samt efter hjärtinfarkt för bedömning av myokardfunktion (dag 2–4).

Flyttning från HIA

När patienten är smärtfri och cirkulatoriskt stabil beslutar HIA-sjuksköterska/HIA-läkare/bakjour om flyttning av patient till avdelning.

Daganteckning på HIA

Skrivs dagligen och bör kortfattat beskriva: Subjektivt tillstånd, hjärtrytm, cirkulatorisk balans, fynd hjärt-lungstatus, EKG, labbresultat, given behandling, bedömning av diagnos, planering angående mobilisering, förflyttning, utredning och medicinering samt uppgift om given information. Rond på HIA förmiddag och eftermiddag samt av pågående jour/bakjour.

Vinst/riskvärdering för ställningstagande till behandling

Det är alltid viktigt att värdera vad en enskild patient har för nytta av en behandling respektive vilken risk en åtgärd innebär. Då diagnostik eller behandlingsavsnitt är markerad med denna symbol innebär det att man ska reflektera över om en åtgärd är indicerad eller ej. Följande faktorer bedöms väga för eller emot en åtgärd och vid oklarhet bör ansvarig kardiolog eller bakjour tillfrågas. Ett observandum är att ålder över 70 år, diabetes, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt myokardfunktion utgör en högriskgrupp, men följande faktorer måste beaktas då vinst mot risk ska värderas.  Den risk som avses är död, hjärtinfarkt, stroke eller allvarlig blödning.

Faktorer talande för åtgärd

  • Invalidiserande symtom.
  • Prognostisk åtgärd hos yngre.

Faktorer talande mot åtgärd

  • Prognostisk åtgärd hos äldre.
  • Biologiskt åldrad.

Annan allvarlig sjukdom till exempel malignitet, demens, njursvikt, multipel kärlsjukdom, respiratorisk insufficiens innebär att den kliniska bedömningen enligt ovan är synnerligen viktig.

Diagnostik och utredning

Hypotension

(Systoliskt tryck < 90 eller oförklarligt tryckfall > 30–40 mm/Hg)

Överväg även andra orsaker än vänsterkammarsvikt:

  • Vasovagal reaktion
  • Hypovolemi (vätskeförluster, blödning)
  • Arytmi
  • Kardiogen chock (forward failure)
  • Lungemboli
  • Kärlkatastrof (dissekerande aortaaneurysm)
  • Hjärttamponad
  • Högerkammarinfarkt (halsvenstas- högt ventryck, inferior infarkt)
  • Sepsis
  • Läkemedelsinducerad

Överväg följande akuta åtgärder; artärgas, Na, K, kreatinin, Hb, ekokardiografi, röntgen pulm bedside.

Akuta åtgärder:

  • Sänkt huvudända (ej vid lungstas), syrgas, två venvägar, KAD följ diures ev. timdiures.
  • Atropin 0,5 mg/ml, ge 0,5–1,0 ml i.v. vid bradykardi. (Obs! Vid blodtryck 80/50 är 70 slag/minut att betrakta som relativ bradykardi).
  • Vid takyarytmi: Medikamentell terapi i.v. eller snabb elkonvertering.
  • Snabbinfusion 250 ml natriumklorid 9 mg/ml eller Ringeracetat ges under 10–15 min.
  • Överväg acidoskorrektion vid pH < 7,10 med:
    Tribonat (50 mmol buffert/100 ml), formel för korrigering av halva basunderskottet: (bas deficit x kroppsvikt x 0.3) x 0.5 = mmol buffert.
  • Mängd Tribonat i ml = 2 x buffertbehovet i mmol.
  • Dobutamin - börja med lågdos och titrera upp exempelvis med 15 minuters intervall. Se beredningskort.
    Dobutamin, Förteckning spädnings- och doseringskort i Region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)
  • Kontakta hjärtläkare/bakjour för fortsatt handläggning och överväg samarbete med IVA för PA-kateter eller CVK-CVP.
  • Blodtryck var 10–15:e minut – använd doppler för systoliskt tryck.
  • Sätt ut läkemedel med negativ inotrop effekt t.ex. betablockad.

Kardiogen chock

(Som regel tecken på stor infarkt). Kontakta IVA.

Definition

  • Kardiell genes till cirkulationssvikten
  • Systoliskt blodtryck < 90 mm/Hg i mer än 30 minuter (exkludera smärta, farmaka och arytmi som genes). Beakta även kraftiga tryckfall hos hypertoniker.
  • Tecken på otillräcklig organperfusion såsom cerebral påverkan, takykardi, perifer kyla, fuktig hud och små urinmängder.

Specifik terapi

Vid akut infarkt, överväg akut PCI. Omedelbara åtgärder som ovan för hypotension. Vid hög ålder måste alltid risken för cerebral cirkulationsskada vägas mot behovet av behandlingsinsats.

Högerkammarinfarkt

Diagnostik

  • Hypotension-chock vid inferior infarkt.
  • Ökad venfyllnad och högt CVP.
  • Lungauskultation ofta normalfynd.
  • ST-höjning i avledning V4R.
  • Högerkammardysfunktion vid ekokardiografi.

(Högt RA-tryck, normal PCW vid högerkatetrisering).

Behandling kontakta hjärtläkare/bakjour för fortsatt handläggning

Hypertension

Hypertoni (systoliskt >170, diastoliskt >110) vid akut infarkt behandlas med

a) adekvat lindring av smärta och ångest

b) Nitromex/Glytrin;sublingualt, Suscard buccalt eller Nitroglycerin i.v

c) betablockad särskilt vid takykardi, Metoprolol, Seloken;i.v

d) diuretica - furosemid, Furix (10 mg/ml), ge 2–4 ml i.v,

e) vid allvarlig hypertoni kan följande övervägas: - labetalol, Trandate i.v. (5 mg/ml), ge 2–10 ml under 3–5 minuter, kan upprepas, max 40 ml.

Behandling

Antitrombotisk behandling

Warfarinbehandlade patienter och hjärtinfarkt

En individuell nytta-risk-bedömning behöver göras vad avser fortsatt läkemedelsbehandling för warfarinbehandlade patienter som behöver trombocythämmande läkemedel i samband med akuta koronara syndrom.

Denna bör göras med ledning av patientens allmäntillstånd, risken för tromboembolisk sjukdom och blödningsbenägenhet.

Allmänna råd: Warfarinbehandlade patienter med hjärtinfarkt

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och specialiserat kunskapsstöd hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Dawid Kusiak, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Anders Sjögren, Chefläkare, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion

Pierre Cherfan, Verksamhetschef, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2015-12-11
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare