Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt

Behandlingsstegen

Behandlingsstegen

Läkemedel

Innehåll på sidan:


ACE-hämmare

Vid inhibering av RAAS minskar den via renin-angiotensin orsakade vasokonstriktionen och hämmas aldosteroneffekten vilket medför en förbättrad hjärtminutvolym. I flera studier har ACE-hämmarbehandling visats öka välbefinnandet, reducera hjärtsviktssymtom, bromsa sviktutvecklingen, minska vårdtiden på sjukhus, samt reducera mortaliteten. ACE-hämmare minskar också dilatationen av vänsterkammaren vid hjärtsvikt.

Biverkningar uppträder oftast tidigt vid behandling med ACE-hämmare (undantag torrhosta som kan uppträda efter flera månader) men är oftast övergående, dosberoende och brukar inte medföra att man behöver seponera ACE hämmaren. Symptomatisk förbättring i hjärtsviktssymtomen kan dröja flera veckor till månader.

ACE-hämmarnas plats vid hjärtsviktsbehandlingen är idag så väldokumenterad att underlåtande att sätta in behandling skall motiveras och dokumenteras i patientjournal. Måldos alternativt högsta tolererbara dos skall eftrsträvas.

ACE-hämmare är ett förstahandspreparat och skall sättas in redan från NYHA klass I vid systolisk hjärtsvikt. Kontraindicerat dock på angioödem. Aortastenos, mitralisstenos liksom njurartärstenos är relativa kontraindikationer beroende på grad och hemodynamisk påverkan.

Behandling med ACE-hämmare kan i allmänt inledas inom primärvården. Undantag kan vara patienter med svår angina pectoris, signifikant carotisstenos, måttlig-svår aortastenos och mitralisstenos, måttligt nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin>150-175), svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), patienter med hypotension, patienter med höga diuretikadoser (furosemid> 80 mg) och patienter med elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi), vilka initialt bör skötas via specialistmottagning, alternativt inneliggande vid medicinkliniken.

Minskning av diuretika dosen bör göras cirka 1 dygn före insättning av ACE-hämmare. Kaliumsparande diuretika samt NSAID bör undvikas.

Poliklinisk introduktion ACE-hämmare

Normal introduktion

(cirka 2 veckor till måldos)

Långsam introduktion

(cirka 4 veckor till måldos)

Noggrann uppföljning av nyinsatt ACE-hämmare - angiotensinreceptorblockerare krävs bland annat med avseende på blodtryck och elektrolyter:

ACE-hämmare Startdos Titrerings-
dos
Måldos
Enalapril
(Renitec ®)
2,5 mg x 2 5 mg x 2 20 mg x 1
Ramipril
(Tramace®/
Triatec®)*
2,5 mg x 2 5 mg x 2 10 mg x 1

*För priser var god se "Läkemedelsval hjärta och kärl" på Region Jönköpings läns intranät.

Återbesök 1

Efter 7-10 (upprepas tillmåldos är nådd) dagar till hjärtsviktsköterska/sjuksköterska. Bt, Na, K, Krea, status, samtal, egenvårdsutbildning.

Återbesök 2

Efter 1-2 månader till läkare. Klinisk bedömning, blodtryck, Na, K, Krea.

Problem vid ACE-hämmarbehandling

Problem vid ACE-hämmarbehandling kan vara hosta/bronkoobstruktivitet, njurfunktionsnedsättning, samt hypotension. Nedan följer en kort översikt.

Hosta/bronkobstruktivitet

Hosta och luftvägsbesvär som biverkan till ACE-hämmarbehandling förekommer upp till 12 %, framför allt hos kvinnor. Enstaka fall av bronkoobstruktivitet/accentuerad astma finns beskrivna. Symtomen uppkommer oftast inom första veckornas behandling och är ofta dosrelaterade. Vid fortsatt ACE-hämmarbehandling med oförändrad dos kan hostan ändå försvinna efter 2-5 månader.

  1. Kontrollera om hostan fanns före ACE-hämmar behandling eller ej.
  2. Minska dosen om symtomen är nytillkomna och intensiva.
  3. Eventuellt byte till angiotensinreceptor blockerare.

Försämrad njurfunktion

Kreatininstegring på 10-20 % ses ofta under första 1-2 veckorna men åtgår oftast till ursprungsvärdet eller lägre värde vid oförändrad terapi.

Kreatinin ökning 30-50 % från utgångsvärdet alternativt upp till <265 µmol/L kan accepteras med hänsyn taget till patientens muskelmassa och ålder. Observera att diuretika dosen kan bidra till ökad njurpåverkan och kan behöva justeras. ACE-hämmar behandligen bör dock seponeras om kreatininet stiger > 100 % alternativt > 300 µmol/L.

Patient med njursvikt och nedsatt njurfunktion bör inte undanhållas ACE-hämmar behandling. Renoprotektiva effekter av behandlingen med ACE-hämmare är visade vid olika former av njurfunktionsnedsättning framför allt om den är associerad med proteinuri eller diabetes. Måldosen kan dock behöva reduceras vid nefropati och upptitrering ske långsamt och under tät kontroll. Riskfaktorer för utvecklande av njursvikt under ACE-hämmar behandling är:

  • Diabetes.
  • Dehydrering.
  • Hypoantremi.
  • Hypotoni.
  • Känd njursjukdom.
  • Samtidig NSAID-behandling.

Långsamt dostitreringsschema bör användas enligt ovan.

OBS! Viktigt att patienten är välinformerade om att vätskeförluster vid till exempel värme, feber, diarré och samtidig behandling med diuretika och ACE-hämmar behandling, kan öka risken för dehydrering. Kontakt bör då tas med hjärtsviktsansvarig sjuksköterska.

Hyperkalemi

  • Nivå upp till 5,5 mmol/l kan accepteras.
  • 5.5-6 mmol/l bör dosen halveras.
  • Kalium över 6 mmol/l seponera ACE-hämmare.

Hypotension

Risken för hypotension är störst vid:

  • Hög diuretikados.
  • Hyponatremi.
  • Associerad vasodilatorbehandling.
  • Hypovolemi.

Hypotension behöver endast åtgärdas om den ger symtom eller njurpåverkan.

Åtgärd

Åtgärd vid symtomgivande hypotension:

  • Diuretikaminskning och ökat natriumintag som vid njursvikt.
  • Förläng titreringsintervallet.
  •  Reducera ACE-hämmar behandling

Kontraindikationer

  • Bilateral njurartärstenos
  • Hyperkalemi
  • Kreatininstegring>220 µmol/l
  • Hemodynamiskt signifikant aortastenos
  • Angioödem

Uppföljning

  • Kontrollera blodtryck, kalium samt kreatinin inom 4 veckor vid doshöjning
  • När man nått optimal dos rekommenderas kontroll av njurfunktion samt elektrolyter var 3-6 månad framöver

Digitalis

Det finns inga mortalitetsvinster visade med denna substans. Däremot har man visat på vinster vad gäller symtomlindring vid hjärtsvikt (NYHA II – IV), och då som tilläggsbehandling till ACE-hämmare och diuretika samt eventuellt också betablockerare. Detta gäller även vid sinusrytm. Man har kunnat visa på klart förbättrad livskvalitet och minskat vårdbehov.

Dosen bör relateras till ålder och njurfunktion. Digoxin-nivån i serum bör ligga mellan 0,6-1,2 ng/ml. En lämplig dos hos patienter med nedsatt njurfunktion kan därför vara 0,0625 mg/dag, alternativt 0,13 mg varannan dag.

Då digitalis inte påverkar mortaliteten är det idag inte försvarbart att behandla hjärtsvikt med enbart digitalis eller digitalis + diuretika. Grundbehandlingen är ACE-hämmare (eller AII-antagonister) och betablockerare för att få mortalitetsvinster. Digitalis är en symtomatisk behandling av hjärtsvikt idag.

Aldosteronantagonister/Mineralkorticoid antagonister

Behandling med ACE-hämmare och Angiotensin Receptor Blockerare (ARB) medför på kort sikt en sänkning av aldosteronaktiviteten, men man har inte visat att detta gäller över längre tids behandling. Höga koncentrationer av aldosteron påverkar både hjärtat och kärlen negativt. Teorin har därför varit att behandling med aldosteronantagonister inte enbart skulle ha positiva effekter beträffande elektrolytbalansen utan också direkt skydda hjärtat och minska riskerna för progredierande hjärtsvikt. Denna hypotes har provats i den sk RALES-studien (Randomized Aldactone Evaluation Study). Man visade där att 25-50 mg spironolakton, som tillägg till konventionell hjärtsviktsbehandling vid grav hjärtsvikt (NYHA III-IV) gav sänkt morbiditet och mortalitet. Behandlingen befanns vara vältolerabel med vanligaste biverkan gynekomasti vilket sågs hos 9% av patienterna och var till viss del dosberoende.

I EPHESUS studien gav man 25-50 mg eplerenone till patienter med postinfarktsvikt som tillägg till konventionell behandling.

I EMPHASIS-HF studien gavs eplerenone 50 mg/dag till patienter med NYHA II samt EF≤30%. Man såg minskad hjärt-kärl relaterad död samt minskat antal hjärtsviktshospitaliseringar.

På basen av dessa studier rekommenderas nu spironolactone till patienter med hjärtsvikt (NYHA II-IV) som tilläggsbehandling till ACE-hämmare. Vid gynekomasti kan man överväga att byta spironolaktone till eplerenone.

I första hand rekommenderas spironolakton. Börja med spironolakkton 12.5 mg och dosöka till 25 mg efter kontroll av elektrolyter samt kreatinin och blodtryck. Maxdos spironolakton är 50 mg på hjärtsvikt. Om biverkan av spironolakton (gynekomasti) kan eplerenone övervägas.

Kontraindikationer

  • Hyperkalemi, Kalium över 5 mmol/l.
  • Kreatininstegring>220 µmol/l

Hyperkalemi

  • Nivå upp till 5,5 mmol/l kan accepteras.
  • 5.5-6 mmol/l bör dosen halveras.
  • Kalium över 6 mmol/l seponera aldosteronantagonist.

Uppföljning

  • Kontrollera blodtryck, kalium samt kreatinin inom 4 veckor vid doshöjning
  • När man nått optimal dos rekommenderas kontroll av njurfunktion samt elektrolyter var 3-6 månad framöver, tätare intervall om man kombinerar med ACE-hämmare

Angiotensin Receptor Blockerare (ARB)

Hämmar selektivt angiotensin II. Jämfört med ACE-hämmarna inverkar de ej i lika hög grad på bradykininsystemet och medför mer sällan torrhosta.

Det finns idag inga övertygande bevis för att ARB är bättre än ACE-hämmarna i behandling av hjärtsvikt (se ELITE II-och CHARM studien). Därför förblir ACE-hämmarna förstahandsmedel och ARB rekommenderas när ACE-hämmarna inte tolereras p g a bradykininrelaterade biverkningar (som hosta). Om angioödem orsakats av ACE-hämmare och indikationen för RAS-blockad är stark ge testdos av angiotesinreceptorblockerare på mottagningen,samt observera patienten i minst tre timmar. Observera att ARB medför lika stora risker som ACE-hämmarna vad gäller biverkningar som hypotension, hyperkalemi och njursvikt.

Behandling med candesartan och valsartan (CHARM- och VALIANT och  Val-HeFT studierna) har i hjärtsviktsstudier kunnat genomföras med samma säkerhet och vinster som med ACE-hämmare. Candersartan är den som rekommenderas i första hand vid biverkningar av ACE-hämmare.
Rekommenderad startdos på candersartan är 4 mg x 1 med dubblering i dos upp till måldos 32 mg x 1. Patienter som sedan tidigare står på Losartan kan kvarstå på Losartan men med måldos på minst 100 mg Losartan (HEAAL-studien).

Kan kombineras med ACE hämmare om patienten ej tål aldosteronantagonist.

OBSERVERA att trippelbehandling med ARB, aldosteronantagonist samt ACE-hämmare rekommenderas inte pga risk för njursvikt samt hyperkalemi.

Hyperkalemi

  • Nivå upp till 5,5 mmol/l kan accepteras.
  • 5.5-6 mmol/l bör dosen halveras.
  • Kalium över 6 mmol/l seponera ARB-hämmare.

Kontraindikationer

  • Bilateral njurartärstenos
  • Hyperkalemi
  • Kreatininstegring>220 µmol/l
  • Hemodynamiskt signifikant aortastenos
  • Angioödem

Frånsett hosta gäller samma som för ACE hämmare.

Uppföljning

  • Kontrollera blodtryck, kalium samt kreatinin inom 4 veckor vid doshöjning
  • När man nått optimal dos rekommenderas kontroll av njurfunktion samt elektrolyter var 3-6 månad framöver.

Betareceptorblockerare

Betablockerare minskar kontraktilitet och hjärtfrekvens, varför dessa teoretiskt skulle ha negativa effekter vid kronisk hjärtsvikt. Den ökade sympatikustonus vid hjärtsvikt tycks dock inducera en mängd negativa effekter på hjärtat, och det visar sig att försiktigt insättande av betablockerare i långtidsbehandling har gynnsamma effekter.

Mekanismerna bakom förbättringen är sannolikt flera, antiischemisk effekt, skydd mot toxiska katekolamineffekter på myokardcellerna, uppreglering av betareceptorer i hjärtmuskeln samt förbättrad  kronotrop/inotrop relation är alla tänkbara. Betareceptorblockerarna verkar primärt genom att blockera effekterna av det överaktiva sympatiska nervsystemet vid hjärtsvikt. Jämför med ACE-hämmarna som blockerar effekterna av ett överaktivt RAAS.

Betablockerarnas olika verktygsmekanismer

  • Selektiva ß1-receptor blockerare (metoprolol, bisoprolol)
  • ß1 + ß2 + α1 receptorblockerare (carvedilol).

Ett flertal studier har slutförts för att värdera dessa olika betablockerare vid hjärtsvikt och i flertalet fall som tilläggsbehandling till ACE-hämmare och diuretika samt även digoxin. Man har kunnat visa på att långtidsbehandling med ß-blockerare förbättrar symtom, livskvalitet, arbetsförmågan och vänsterkammarfunktionen, minskar vårdtiden på sjukhus och sänker dödligheten i hjärtsvikt.

Bisoprolol och Metoprolol  har visat mortalitetsreduktion vid tilläggsbehandling till ACE-hämmare, det har även den oselektiva betablockeraren carvedilol visat.

Data finns idag för rekommendation att behandla hjärtsviktpatienter i NYHA II och IV med betablockerare som tillägg till behandling med ACE-hämmare och eventuellt diuretika.

Titreringsschema

Bisoprolol    måldos 10 mg x 1
Metoprolol   måldos 200 mg x 1
Carvedilol    måldos 25 - 50 mg x 2

Vecka % av måldos
1 - 2 12,5 %
3 - 4 25 %
5 - 6 50 %
7 - 8 75 %
9 - 10 100 %
  1. Titreringsschemat ovan skall ses som ett förslag. En sjukare patient kan kräva låg initialdos under längre tid och långsammare dosökning. Målet är inte slutdos utan en hjärtfrekvens på ca 60 slag/min.
  2. Stabilisera först patientens hjärtfunktion med ACE-hämmare och diuretika.
  3. Om hypotension föreligger reducera i första hand diuretika, nitrater och andra vasodilaterande farmaka.
  4. Vid besvärande symtom avvakta något med doshöjning eller reducera tillfälligt dosen.
  5. Bättre med låg dos betablockad än ingen dos alls!

Patient som behandlas med betablockerare skall informeras om att biverkningar som eventuellt uppstår initialt oftast är övergående. Vidare att förbättring av symtom dröjer 2-3 månader och vid grav svikt ända upp till 12-18 månader. Patienten skall också informeras om att man kan uppleva en tillfällig försämring efter varje dosökning. Man har kunnat visa på minskad progression av hjärtsvikt även hos patienter som inte svarar med symtomförbättring på behandling med betablockerare.

Kontraindikationer

  • Bradykardi<50 slag/min.
  • AV-block II-III.
  • Dekompenserad hjärtsvikt.
  • Svår perifer kärlsjukdom med hotande gangrän.

Astmaanamnes bör föranleda försiktighet. KOL patienter brukar tolerera betablockad väl.

Ivabradine

Blockerar If kanalen i sinusknutan. Minskar hjärtfrekvensen vid sinusrytm. Titrera i första hand betablockad till måldos. Skall endast förskrivas av hjärtsviktsspecialist.

Diuretika

Diuretika är studerade avseende hemodynamiska effekter respektive effekter på njurarna men mortalitetsdata saknas. Det finns två grupper av diuretika som används; tiaziddiuretika respektive loopdiuretika. Tiaziderna minskar vätskeretentionen via inhiberad resorption av natriumklorid i distala tubuli. De har en mildare diuretisk effekt jämfört med loopdiuretika vilka utövar sin diuretiska effekt i den uppåtgående delen av Henley's slynga genom att inhibera transportsystem för Na, K och klorid. Tiazider är inte effektiva vid låg glomerulär filtration (<30 ml/minut) undantaget metolazon.

Vid lätt svikt kan man använda loopdiuretika (långverkande former) eller tiaziddiuretika. Vid måttlig till svår svikt rekommenderas enbart loopdiuretika, initialt med fördel intravenöst i upprepade små doser. Detta med hänblick på tarmödem och sämre intestinalt upptag.

Läkemedel tillhörande NSAID gruppen hämmar prostaglandinsyntesen, varvid den perfiera vaskulära resistansen ökar, samtidigt som den renala genomblödningen och glomerulära filtrationen minskar. Hjärtarbetet ökar och effekterna av diuretika försvagas med ökad svikt som följd. Dock torde de låga doser ASA 75 mg, som används vid ischemisk hjärtsjukdom, enbart i enstaka fall försämra njurfunktionen och effekterna av diuretika.

Diuretika är förstahandsmedel vid alla former av hjärtsvikt med vätskeretention, men bör så gott som alltid kombineras med ACE-hämmare. Diuretika ger nämligen via sin dehydrerande effekt en aktivering av RAAS och försämrad elektrolytbalans som kan öka riskerna och mortaliteten vid hjärtsvikt, även om patienten upplever förbättring i sina vätskeretentionssymtom. Denna negativa konsekvens motverkas av samtidig behandling med ACE-hämmare. Andra biverkningar, med i första hand tiaziddiuretika, är kolhydratintolerans, hyperurikemi samt hyperlipidemi.

Diuretika är en potent terapiform. Underbehandling ger en vätskeretention vilket ger en sämre effekt av behandling med ACE-hämmare och ökar riskerna med behandling med betablockerare. Överbehandling av diuretika leder till dehydrering, vilket ökar risken för hypotension och njurinsuff, speciellt vid samtidig behandling med ACE-hämmare och AII-receptantagonister. En alltför snabb dehydrering medför också en ökad trombosrisk.

Doser

  • Dygnsdoser > 120 mg furosemid är ej indicerade vid normal njurfunktion. Upprepade smådoser är att föredra framför enstaka högre doser.
  • Vid terapiresistenta fall kan metolazon adderas 1,25 - 5 mg 2  ggr/vecka, noggrann kontroll av elektrolytbalansen och njurstatus.

Behandling med ACE-hämmare i kombination med diuretika brukar medföra att elektrolytbalansen upprätthålls. Vid elektrolytförluster rekommenderas i första hand tillägg av spironolakton framför substitution av kalium.

Kalciumantagonister

Icke kärlselektiva kalciumhämmare skall undvikas vid behandling av hjärtsvikt. Hos patienter med hjärtsvikt och samtidig angina pectoris bör nitrater alltid vara första tilläggsterapi. Vid kvarstående besvär kan antianginös behandling med kärlselektiva kalciumkanalblockerare, såsom amlodipin eller felodipin, prövas medan negativt inotropa kalciumblockerare som verapamil samt diltiazem inte skall användas. Hos patienter med hjärtsvikt utan angina pectoris skall kalciumblockerare idag inte användas. Inga studier finns med övertygande bevis för att dessa substanser har någon positiv effekt vid hjärtsvikt.

Läkemedel att undvika vid hjärtsvikt

  • NSAID preparat (p g a vätskeretention).
  • Icke kärlselektiva kalciumhämmare (verapamil, diltiazem pga negativ inotropi)
  • Klass I antiarytmika (kinidin, disopyramid, flekainid, profanon) och sotalol (klass III antiarytmika).
  • Tricykliska antidepressiva (QT förlängande potential).

Läkemedel att ta med försiktighet med vid hjärtsvikt

  • Kortikosteroider (p g a vätskeretention).
  •  Litium (QT förlängande potential).

Nitrater

Oberoende av förekomst av angina pectoris kan nitrater användas som symtomlindrande tilläggsbehandling vid hjärtsvikt då dessa substanser via dilatation av den venösa kapacitansbädden sänker det venösa återflödet och på så vis avlastar hjärtat.

Statiner

Hos äldre patienter med symptomatisk kronisk hjärtsvikt med systolisk dysfunktion orsakad av kardiovaskulär sjukdom bör statin behandling övervägas.

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare