Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Exempel på VOC-utredning

Hjärtutredning

VOC-utredning

Ansvarig läkare

Jan Thollander

Kontaktorsak

Aortastenos

Hälsoproblem

Riskfaktorer

Är mångårig rökare och röker fortfarande, men har kommit ner till 5-6 cigaretter. Far hjärtopererad i 50-60 års ålder, eventuellt CABG. Bor ensam och har vuxna barn. Bor på LVM-hem. Tidigare överkonsumtion av alkohol, men har helt slutat med detta sedan 4 år tillbaka. Tablett- och insulinbehandlad diabetes mellitus sedan 8 år tillbaka.

Bakgrund

I Nyköping diagnostiserad diabetes mellitus som nu tablettbehandlas. Hade då också en hjärtinfarkt. Genomgick PCI mot RCA, 2011 i Eskilstuna. Hypertoni diagnostiseras också. Därefter har man konstaterat att patienten har en KOL och han har sömnapné vilket han behandlar med CPAP-behandling. Enligt uppgift också psoriasis. Magproblem, utredd gastrointestinalt. Senaste tunntarmsröntgen visade en klar förändring i tunntarm som skulle kontrolleras om efter 4 månader. Skulle kunna vara fekalom.

Aktuellt hälsoproblem

Senaste året upplevt ökade besvär av andfåddhet då patienten beskriver också angina pectoris symtom vilket kan komma efter 500 meter, han känner sig först andfådd och sedan kan han få tryck i bröstet, han har gått i en backe och där han fick symtom efter halva backen. Bedöms som kärlkramp.

Har vid en tidigare axeloperation i Eksjö haft något problem med hjärta i samband med sövning. Enligt egen utsago så stannade hjärtat under en stund. Skriver remiss till narkos, Eksjö avseende detta. Vill helst ej öppet opereras utan om möjligt helst en TAVI.

Hjärtfunktioner

Funktionsklass 3.

Aktuell behandling

Läkemedel

Trombyl 75 mg x 1. Imdur 60 mg, 2+0+0. Metoprolol 100 mg, 1½ +0+0. Losartan 100 mg, 1+0+0. Crestor 40 mg x 1. Januvi 100 mg x 1. Metformin 2 x 2. Lantus 100, 30E +0+0+30E. Apidra 20E + 18E + 20E + 0E. Movicol vid behov. Pantoprazol x 1. Duroferon 100 mg x 1. Champix enligt ordination. Symbicort 160 mikrogram/4,5 mikrogram, 2 x 2. Spiriva 2,5 mikrogram, 2 x 1. Vid behov Loperamid, Glytrin, Papaverin samt Ventoline 0,1 mg/dos.

Överkänslighet kontrollerad

Ingen överkänslighet helt känd. Kontroll avseende narkosreaktion.

Status

Allmäntillstånd

Gott och opåverkat. Klar bukfetma. Perifert helt kompenserad.

Längd

172 cm

Kroppsvikt

82 kg

Hjärta

Regelbunden rytm med strävt systoliskt blåsljud med sensystoliskt maximum och svag carotispuls, dock hörbar andraton. Inga insufficiensblåsljud.

Lungor

Diskreta krepitationer basalt och bilateralt.

Blodtryck

120/80 mm (Hg)

Perifer cirkulation

Normala pulsar i ljumske och fötter.

Nedre extremitet

Inga varicer.

Buk

Adipös, inga säkra resistenser.

Munhåla och svalg

Lite dålig tandstatus men ingen rodnad.

Provresultat

Hb 143. Trombocyter 341. NTproBNP 1653 - 379. Kreatinin 69.

EKG

Sinusrytm, frekvens 67. T-vågsinvertering lateralt V5-V6, inferiort Q-våg.

Planering

Preoperativt EKO, spirometri, carotisduplex och koronarangiografi.

Diagnos/Åtgärd

Huvuddiagnos: I350, Aortastenos

Om innehållet

Fastställt 2019-10-14

Innehållsansvarig

Jan Thollander
överläkare
Länssjukhuset Ryhov

Mer information

Att tänka på vid upprättandet av VOC-protokoll

Uppdaterad: 2019-10-14
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion