Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Hjärtinfarktsdiagnostik

Bakgrund

Med högkänsligt Troponin T (TnT) stiger värdena snabbt vid hjärtinfarkt, oftast inom en timme efter symtomdebut. De kvarstår förhöjda i en period av varierande längd efter hjärtinfarkten. På grund av den högre känsligheten kan tidsintervallet till när man tar ett andra TnT förkortas. Detta kan minska fördröjningen till diagnos, förkorta vistelsetiden på akutmottagningen, samt göra vårdtiden kortare på patienter som skrivs in. På patienter med symtom som inger misstanke om myokardischemi, och där hjärtinfarkt ska uteslutas eller bekräftas, är anamnes och EKG viktigt och skall alltid ingå i diagnostiken. För kriterier för hjärtinfarktdiagnos, v.g. se Figur 1.

Troponin T

Både Troponin I och T är specifika för myokardskada men säger ingenting om orsaken. Mätnoggrannheten är bättre än hos tidigare metoder vilket innebär att beslutsgränsen (99:e percentilen) för hjärtinfarkt ligger på en mycket låg nivå, 15 ng/L. Metoden är dock mycket känslig och kan detektera TnT ned till 5 ng/L.

Med en högkänslig metod kommer en stor andel friska individer att ha mätbara värden. En stor andel av patienterna kommer också att ha kroniskt förhöjda värden, över beslutsgräns för hjärtinfarkt, t.ex. äldre, och de med hjärtsvikt, förmaksflimmer eller njursvikt. TnT bör därför endast tas på tydlig indikation. Med högkänsligt TnT är det därför ännu viktigare att ställa krav på ett förlopp med stigande eller sjunkande värden (vid värden nära beslutsgränsen bör skillnaden mellan lägsta och högsta värdet vara >50%) liksom att hjärtinfarktdiagnos inte enbart baseras på TnT (v.g. se figur 1). Dock utesluter inte avsaknad av dynamik akut kranskärlssjukdom, fr.a. inte då längre tid gått sedan symtomdebut. Man skall även ha i åtanke att ett normalt troponinvärde inte utesluter ischemisk hjärtsjukdom som orsak till symtom. Ett förhöjt troponinvärde efter en hjärtinfarkt kan kvarstå över beslutsgräns i 10-14 dagar.

0-3-timmarsalgoritm vid infarktdiagnostik

OBS! Troponinläckage är ett tecken på myokardskada, vilket kan vara orsakad av många olika faktorer. För diagnos hjärtinfarkt krävs förutom myokardskada dessutom minst ett av följande: symtom, EKG-förändringar eller imaging-bevis (för detaljer se figur 1).

1) För att bekräfta eller utesluta hjärtinfarkt tas vid ankomst TnT (+ eventuellt en grundmeny).

  • Är TnT > 5 gånger normalvärdet är sannolikheten för hjärtinfarkt stor (om övriga krav för hjärtinfarktdiagnos, utöver TnT-läckage, uppfylls). Patienten bör läggas in och en kranskärlsutredning skall övervägas.
  • Vid smärtanamnes > 6 timmar räcker det med ett negativt TnT för att utesluta hjärtinfarkt.

2) Efter 3 timmar tas ett nytt TnT. Vid hög misstanke om ischemisk hjärtsjukdom är det rimligt att patienten läggs in för nästa prov. Vid låg misstanke om ischemisk hjärtsjukdom kan detta tas på Akutmottagningen. Vid dynamik i TnT-förändringen (vid värden nära beslutsgränsen bör skillnaden mellan lägsta och högsta värdet vara >50%), samt om övriga kriterier för hjärtinfarktdiagnos uppfylls, bör en kranskärlsutredning övervägas. Observera att dynamik kan vara svårare att observera om prover tas i anslutning till peak-värdet av TnT-kurvan efter en hjärtinfarkt.

3) Ytterligare prover tas först efter ordination av läkare, till exempel vid fortsatt misstanke om hjärtinfarkt eller gränsvärden på TnT. När man anser att hjärtinfarkt är konstaterat behöver man inte ta flera TnT.

4) På patienter med njurinsufficiens, kronisk hjärtsvikt, stroke, synkope, lungemboli, infektion (framför allt sepsis), efter operation etc. ligger TnT ofta över normalvärdet. TnT kan vara svårtolkat i dessa fall. Man får värdera det utifrån symptom, EKG, ev. ultraljudsfynd eller andra imaging-modaliteter. Om man vill driva infarktdiagnostiken vidare på dessa patienter skall ett nytt TnT tas efter 3 timmar.

5) Vid misstanke om reinfarkt kan nya TnT tas enligt punkt 1 och 2.

6) I enstaka fall, när snabbt beslut behöver tas, finns en 0-1-timmarsalgoritm som vägledning (Figur 2). Observera att denna leder till större imprecision och skall endast användas i särskilda fall.

Figur 1. Universal definitions of myocardial injury and myocardial infarction1.

Figur 2. 0-1 h rule-in och rule-out algoritm med hjälp av högsensitivit Troponin T (Elecsys)2,3.

nstemi

0 och 1 h syftar till tid från första blodprov. NSTEMI kan uteslutas redan vid presentation, om hs-TnT är väldigt lågt, eller om det är lågt och det inte sker en relevant ökning efter 1h. Det råder hög sannolikhet för NSTEMI om värdet är åtminstone moderat förhöjt vid presentation, eller om det sker en tydlig ökning efter 1 h.

*Endast användbart om smärtdebut >3h sedan.

Referenser

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40(3): 237-69.

2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.

3. Twerenbold R, Costabel JP, Nestelberger T, et al. Outcome of Applying the ESC 0/1-hour Algorithm in Patients With Suspected Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2019; 74(4): 483-94.

Om innehållet

Kontaktperson för innehåll:
Jörg Lauermann, överläkare
Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov

Författare:
Neshro Barmano, överläkare
Kardiologsektionen Länssjukhuset Ryhov

Fastställt:
2020-02-20

Giltigt till och med:
2022-02-20

Fastställt av:
Subgrupp Ischemi/Medicinsk processgrupp kardiologi

Uppdaterad: 2020-03-04
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion