Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Akuta koronara syndrom

Innehåll:

Till akuta koronara syndrom (AKS) räknas ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke-ST-höjningsinfarkt (Non-STEMI) och instabil angina pectoris. Diagnos STEMI ställs utifrån EKG-kriterier nedan.

För diagnossättning Non-STEMI och information avseende Troponin T se PM för hjärtinfarktsdiagnostik.

För handläggning av patient med symtom bröstsmärta se vårdprogram för patienter med bröstsmärta (uppdatering pågår).

ST höjningsinfarkt (STEMI, ST-Elevation-Myocardial-Infarction)

Oftast total ocklusion av ett kärl och åtföljande transmural ischemi med typisk EKG-bild.

EKG-förändringar:

  • Minst två intilliggande avledningar med ST-höjningar: i V2-V3 >2.5mm hos män <40 år, >2mm hos män >40 år, >1.5 mm hos kvinnor och/eller >1 mm i andra avledningar (gäller ej vid EKG med hypertrofiförändringar eller LBBB (vänster grenblock)).
  • Isolerad posterior infarkt: >0,5 mm reciproka ST-sänkningar i V1-V3 samt >0,5 mm ST-höjning i V7-V9 (analys av V7-V9 utförs ej rutinmässigt i ambulans).
  • Grenblock: Vid nytillkommet grenblock [LBBB eller RBBB (höger grenblock)] och typiska symtom, betrakta som STEMI. Vid känt grenblock får klinik samt EKG-utseende vägas samman för att avgöra behov av akut koronarangiografi.
    Sgarbossa kriterier kan öka den diagnostiska precisionen vid vänstergrenblock:
    • Konkordant ST-höjning ≥1 mm i avledningar med positiva QRS komplex.
    • Konkordant ST-sänkning i avledning V1-V3.
    • Diskonkordant ST-höjning ≥5 mm i avledningar med negativt QRS komplex

ST-höjning

Bild vänster: ST-höjning ≥1 mm i en avledning med positiv QRS

Bild mitten: ST-sänkning ≥1 mm i V1, V2 eller V3

Bild höger: ST-höjning >5 mm i 2 intilliggande avledningar med negativ QRS

  • Kammarpace: Ger svårigheter att avläsa EKG. Om möjlighet finns till omprogrammering för att tillåta överledda slag kan detta övervägas för EKG-tolkning, men bör i så fall inte förlänga tiden till invasiv utredning.
  • Huvudstamsstenos/allvarlig flerkärlssjukdom: ST-sänkning ≥1 mm i minst 8 avledningar inkluderande –aVR och/eller ST-höjning i V1.

Vissa patienter med akut ocklusion kan sakna specifika EKG-förändringar; beakta då hyperakuta T-vågor i tidigt skede, upprepa EKG vid behov, utöka till analys av V7-V9 och/eller V3R-V4R vid behov.

Rutiner för omhändertagande

Målet vid STEMI är att göra direkt-PCI snarast (inom 90 minuter från diagnostiskt EKG).

Reperfusion med hänsyn till symtomdebut är aktuellt enligt följande:

Symtomdebut <12 h PCI ska utföras
Symtomdebut 12-48h

PCI ska utföras om symtom, hemodynamisk instabilitet eller arytmi.

PCI bör även övervägas på asymtomatiska patienter.
Symtomdebut >48 h

PCI ska utföras om symtom, hemodynamisk instabilitet eller arytmi.

Rutinmässig PCI ska inte utföras på asymtomatiska patienter,
utan får värderas från fall till fall.


STEMI i ambulans

Ambulans-EKG skickas till HIA via MUSE.

HIA-sjuksköterska kontaktar ambulans och inhämtar uppgifter och omdirigerar ambulans till PCI-lab Jönköping.

HIA-sjuksköterska i Eksjö och Värnamo kontaktar HIA-sjuksköterska i Jönköping (010-242 19 53/010-242 19 59) och informerar om omdirigerad ambulans.

HIA-sjuksköterska i Jönköping informerar kardiologjour (jourtid minicall 0746-21 64 40) samt angiopersonal (PCI-operatör samt två sjuksköterskor).

Kardiologjour beslutar om läkemedel som ska ges i ambulans enligt nedan.

STEMI på akutmottagning/sjukhus

Medicinjour kontaktar kardiologjour som efter granskning av EKG i MUSE beslutar om direkt-PCI.

Medicinjour och personal på akutmottagningen ordnar med ambulans prio 1.

Medicinjour ordinerar läkemedel enligt nedan i samråd med kardiologjour.

Förbehandling i ambulans/på akutmottagning

  • T. Trombyl 75 mg 4 st.
  • T. Brilique 90 mg 2 st.
    • OBS! Om det finns måttlig eller stark misstanke om annan genes till symtom kan ordinationen skjutas upp och ges först när koronaranatomin är känd.
    • OBS! Kontraindicerat om pågående behandling med oral antikoagulantia (OAK), då ges istället T. Clopidogrel 75 mg, 8 st (ej aktuellt i ambulans).
  • Inj. ofraktionerat Heparin (UFH) 5000 IE iv.

Vid behov:

  • Nitrolingual spray 0,4 mg/dos, 1-2 doser om blodtrycket >90mmHg systoliskt. Kontraindicerat vid Viagra/ Levitra/ Cialis konsumtion < 24h.
  • Syrgasbehandling endast om SaO2<90%.
  • Inj. Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg iv.
  • Mot illamående: Inj. Ondansetron 2 mg/ml, 2 ml iv.
  • Betablockad ska övervägas om inga kontraindikationer eller tecken på akut hjärtsvikt föreligger, samt om systoliskt blodtryck är > 120 mmHg. Inj. Metoprolol ges då vanligen i doser på 1-5 mg iv, upprepat max 3 gånger (max dos således 15 mg) på läkarordination.

På angio-lab

Infarktmeny-prover (om ej taget tidigare) samt prov för ACT (Active clotting time, kontrolleras på angiolab) tas arteriellt av PCI-operatör. PCI av infarktrelaterat kärl utförs. Eventuella kompletterande läkemedel ges i samband med ingreppet i samråd mellan PCI-operatör och kardiolog:

  • Ovan nämnda läkemedel om ej givet i ambulans.
  • Ev. komplettering med UFH, beslutas av PCI-operatör
  • Inf. Aggrastat® vid behov, se separat PM (länk)
  • Inf. Angiox endast om känd HIT (heparininducerad trombocytopeni)

Patienter utan signifikanta kranskärlsstenoser utreds och följs enligt PM MINOCA (framtagande pågår).

Eftervård

  • Vård på HIA.
  • Telemetri i minst 24 h.
  • NEWS-kontroller
  • Vid okomplicerad åtgärd med cirkulatorisk och respiratorisk stabil patient, kan utflyttning till vanlig hjärtvårdsavdelning/hemsjukhus ske dagen efter ankomst, men också tidigare vid platsbrist på HIA (beslutas av kardiologjour).
  • Lipidstatus, triglycerider, HbA1c, NTproBNP och glukos tas fastande dag 2.
  • UKG utförs omgående om resultatet av undersökningen bedöms kunna påverka den akuta behandlingen (differentialdiagnos i form av perikardexsudat, aortadissektion och lungemboli) eller om patienten är hemodynamiskt eller respiratoriskt instabil. I övriga fall utförs UKG på hemsjukhus samma dag eller dagen efter ankomst.  
  • Observans över eventuella komplikationer, se nedan.
  • För fortsatt läkemedelsbehandling och riskfaktoreliminering, se sekundärprevention nedan.

Diagnoskoder

I21.0 – Akut transmural framväggsinfarkt

I21.1 – Akut transmural diafragmal infarkt

I21.2 – Akut transmural infarkt med andra lokalisationer

I21.3 – Akut transmural infarkt med icke specificerad lokalisation.

Ev lägga till reinfarkt (I22), hjärtsvikt (I50), arytmier, t.ex. förmaksflimmer (I48), vänstergrenblock (I44.6).

Icke-ST-höjningsinfarkt (Non-STEMI eller Non-ST-Elevation-Myocardial-Infarction) och instabil angina pectoris

För diagnossättning Non-STEMI, se PM för hjärtinfarktsdiagnostik.

Instabil angina avser känd angina som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär: blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila, samt nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna. Vid instabil angina förekommer inte signifikant stegrat Troponin (<15).

Non-STEMI och instabil angina handläggs på samma sätt.

Rutiner för omhändertagande

  • Inneliggande utredning.
  • Provtagning: infarktmeny. Lipidstatus, triglycerider, HbA1c, NTproBNP och glukos tas fastande dag 2.
  • Telemetri vid låg risk för arytmier fram till intervention eller i 24 timmar (vilket av dem som kommer först).
  • Telemetri vid ökad risk för arytmier >24 h. Vid behov telemetri med ST-övervakning. Faktorer för hög arytmirisk:
    • Hemodynamisk instabilitet
    • Arytmier under vårdtiden
    • LVEF <40%
    • Misslyckad reperfusion
    • Kvarvarande kritiska kranskärlsstenoser
    • Procedurrelaterade komplikationer
  • NEWS-kontroller
  • UKG bör utföras innan koronarangiografi.

Läkemedelsbehandling

Symtomlindring/Anti-ischemisk behandling (att ge vid behov):

  • Nitrolingual spray 0,4 mg/dos, 1-2 doser om blodtrycket >100 mmHg systoliskt. Nitrodropp iv. kan vara aktuellt i vissa fall. Kontraindicerat vid Viagra/Levitra/Cialis-konsumtion <24h.
  • Inj. Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg iv.
  • Syrgasbehandling: Syrgasmättnad >90% bör eftersträvas.
  • Mot illamående: Inj. Ondansetron 2 mg/ml, 2 ml iv.

Antitrombotisk behandling

  • T. Trombyl 75 mg 4 st, därefter 1x1.
  • T. Brilique 90 mg 2 st, därefter 1x2 (efter laddningsdos ges nästa dos vid ordinarie tidpunkt, således inget uppehåll oavsett tiden för laddningsdos).
    • OBS! Om det finns måttlig eller stark misstanke om annan genes till symtom kan ordinationen skjutas upp och ges först när koronaranatomin är känd. Koronarangiografi bör då utföras senast inom 24 h från ankomst till sjukhus.
    • OBS! Kontraindicerat om pågående OAK.
  • Alternativ till T. Brilique i vissa fall (OAK-behandlade patienter samt patienter med hög blödningsrisk), T. Clopidogrel 75 mg, 8 st, därefter 1x1.
  • Inj. Arixtra 2,5mg/0,5ml x1 s.c.
    • Om estimerat GFR 20 - 30 ml/min ges inj. Arixtra 1.5 mg/0.3 ml s.c,
    • Om estimerat GFR under 20 ml/min ges ej inj. Arixtra, överväg i stället lågmolekylärt heparin (LMWH) såsom Fragmin eller Klexane s.c. med adekvat dosjustering).
    • Ges ej vid pågående OAK-behandling
  • För fortsatt läkemedelsbehandling och riskfaktoreliminering, se sekundärprevention nedan.

Invasiv utredning

  • Akut undersökning (<2h) om terapiresistenta maligna arytmier, hemodynamisk instabilitet, eller om pågående smärta trots behandling inklusive nitrodropp.
  • Tidig koronarangiografi inom 24-72h i de flesta fall. Beräkna GRACE-score. In-hospital mortality analyseras:
    • >140: Koronarangiografi inom 24h från ankomst till sjukhus.
    • <140: Koronarangiografi inom 72h från ankomst till sjukhus.
      Enligt senaste NSTEMI-guidelines från ESC ska alla Non-STEMI angiografieras inom 24 h. Detta är målet även i Region Jönköpings län, när organisatoriska och strukturella förändringar har genomförts som möjliggör detta. Till dess råder dessa riktlinjer.
  • Hos multisjuka patienter och/eller patienter med kort förväntad överlevnad kan det vara rimligt att i första hand inrikta sig på symtomlindrande behandling.
  • Utifrån angiofynd beslutar PCI-operatör i samråd med kardiolog om fortsatt revaskulariserande åtgärd.
  • Oftast beslut om PCI ad hoc (dvs. i samma seans som koronarangiografi). I sådant fall sätts inj. Arixtra ut efter PCI. Fortsatt läkemedelsbehandling enligt nedan.
  • Vissa fall dras på thoraxrond (kl. 13:30 varje vardag). Vid beslut om CABG ska T. Brilique sättas ut 3 dagar innan op (men ska återinsättas en viss tid efter CABG).
  • Patienter utan signifikanta kranskärlsstenoser utreds och följs enligt PM MINOCA (länk, under arbete).

Diagnoskoder

I21.4 – Akut subendokardiell infarkt

I20.0 – Instabil angina pectoris

Ev lägga till reinfarkt (I22), hjärtsvikt (I50), arytmier, t.ex. förmaksflimmer (I48), vänstergrenblock (I44.6).

Sekundärprevention efter AKS

Läkemedelsbehandling

Trombocythämmare

  • T. Trombyl 75 mg x 1 tills vidare.
  • T. Brilique/Clopidogrel behandling 12 månader.
    • Förlängd behandling med T. Brilique 60 mg x 2 i ytterligare 3 år kan vara aktuell om något av följande och beslut om detta tas vid 1-års besök hos sjuksköterska:
      • diabetes mellitus
      • perifer artärsjukdom
      • nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min/1,73 m2)
      • hjärtinfarkt innan den aktuella hjärtinfarkten (sjukhistoria med minst två hjärtinfarkter)
      • utbredd kranskärlssjukdom (minst två kranskärl)
      • Försiktighet/kontraindikation om: tidigare allvarlig blödning eller hög risk för blödning, tidigare stroke, grav njursvikt (dialys eller eGFR <15 ml/min/1,73 m2), behandling med OAK) 
        se Checklista förlängd dubbel trombocythämning (DAPT) efter hjärtinfarkt
  • Förkortad behandling med DAPT (dubbel trombocythämning) i 1-3-6 mån, och då med T. Clopidogrel istället för T. Brilique, kan övervägas i vissa fall då hög blödningsrisk föreligger.
  • Protonpumpshämmare rekommenderas till patienter med DAPT och ökat blödningsrisk.
    se Dubbel trombocythämning samt trippelbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom

Lipidsänkande behandling

  • Statin ges snarast, med fördel redan vid ankomst till sjukhus.
  • T. Rosuvastatin 40 mg eller T. Atorvastatin® 80 mg 1x1.
  • Tillägg av T. Ezetrol och eventuell PCSK-9-hämmare i vissa fall
    se PM dyslipidemi (uppdatering pågår).

Betablockad

  • Indikationen för betablockare vid normal vänsterkammarfunktion, avsaknad av arytmi och genomförd fullständig revaskularisering är svag. Vid hjärtsvikt och/eller vänsterkammardysfunktion är indikationen stark.
  • T. Metoprolol i dos 50-200 mg/dygn, 1- eller 2-dos eller T. Bisoprolol 2,5-10 mg/dygn, 1-dos.

RAAS-blockad

  • ACE hämmare eller Angiotensin Receptor Blockerare (ARB) ska ges om det förekommer hjärtsviktssymtom, systolisk vänsterkammardysfunktion, diabetes och/eller hypertoni.
  • ACE-hämmare (Enalapril/Ramipril)/ARB (Candesartan) sätts in i låg dos och titreras sedan upp till måldoser. Kontroll av kreatinin, kalium dag 3–4 och/eller polikliniskt efter 1–2 veckor.
  • För övrig sviktbehandling
    se PM hjärtsvikt (uppdatering pågår).

Nitroglycerin

  • Sublingualt spray Glytrin 0,4 mg/dos vid behov.
  • T. Isosorbidmononitrat 30-120 mg/dygn, 1-dos, vid anginasymtom.

Övrig sekundärprevention

  • Rökavvänjning/tobaksanvändning: kontakta dedikerad rökavvänjare på avdelningen
  • Fysisk aktivitet: sjukgymnast bedömer patienten på avdelningen
  • Blodtryck
  • BMI/midjemått
  • Lipider
  • Blodsocker
  • Psykosociala faktorer

Sekundärpreventiva mål och behandlingsriktlinjer för kranskärlssjuka patienter (pdf)

Utskrivning och uppföljning

  • Utskrivning kan i många fall ske tidigt efter utförd PCI men får individualiseras.
  • Alla under 80 år följs upp enligt SEPHIA och erbjuds deltagande i hjärtrehabilitering,
    se Arbetsbeskrivning för sjuksköterskebaserad mottagning för sephiapatienter (pdf)
  • Patienter över 80 år följs i första hand upp via primärvården.
  • Om EF<40% under vårdtiden ska nytt UKG utföras efter 2-3 månader, alternativt en lämplig tid efter att optimal sviktbehandling färdigtitrerats, för att utvärdera indikation för ICD/CRT-D.

Sjukskrivning

Vid alla typer av arbeten finns indikation att sjukskriva patienten i upp till 4 veckor. Vid behov kan deltidssjukskrivning upp till ytterligare 4 veckor komma att bli aktuellt.

Om komplikationer inträffat kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall, till exempel vid omfattande hjärtmuskelskada hos patient med fysiskt eller psykiskt krävande arbete, kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis.
Försäkringsmedicinskt beslutstöd för ischemisk kranskärlsjukdom, Socialstyrelsen

För vissa yrken (som pilot eller brandman) kan legala eller trafikmedicinska skäl finnas för att avstå från arbete under längre tid, även vid relativt lindriga tillstånd.
Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna om medicinska krav för innehav av körkort m.m

Specifika populationer/tillstånd

AKS hos patienter med OAK-behandling

Tidig invasiv utredning kan oftast motiveras för att säkerställa koronaranatomin vilket påverkar antitrombotisk behandling.

Inför och i samband med PCI:

STEMI

Waran eller NOAK:

  • Ladda med T. Trombyl 300 mg på sedvanligt sätt.
  • T. Clopidogrel laddningsdos 600 mg på PCI-lab
    • OBS! Ej T. Brilique
  • UFH 5000E iv.
  • Radialisaccess i möjligaste mån.
  • Undvik inf. Aggrastat i möjligaste mån

NSTEMI/instabil angina

Waran:

  • Ladda med T. Trombyl 300 mg på sedvanligt sätt.
  • Inj. Arixtra rekommenderas inte om PK är terapeutiskt men kan ges om PK ligger klart subterapeutiskt.
  • Koronarangiografi kan utföras under pågående Waran-behandling, sikta på PK 2,0-2,5.
  • Reversering rekommenderas inte.
  • Radialisaccess i möjligaste mån.
  • Laddning med T. Clopidogrel
    • om PK är subterapeutiskt ges 600 mg
    • om PK är i terapeutisk nivå ges laddning först efter koronarangiografi och beslut om PCI med dosen 300 mg
  • I samband med koronarangiografi ges inget UFH, alternativt en låg dos (särskild vid radialisaccess), om PK-INR>2,5. Individuell bedömning vid PK<2,5. Om PCI utförs bör UFH ges där dosen får individualiseras.

NOAK:

  • Ladda med T. Trombyl 300 mg.
  • Inj. Arixtra rekommenderas inte.
  • NOAK sätts ut från kvällen före koronarangiografi.
  • Radialisaccess i möjligaste mån.
  • Laddning med T. Clopidogrel 600 mg ges efter koronarangiografi och beslut om PCI.
  • Standarddoser UFH ges i samband med koronarangiografi/ PCI.

Efter revaskularisering:

  • Efter CABG rekommenderas fortsatt OAK + T. Trombyl eller T. Clopidogrel i upp till 12 månader. Trippelbehandling rekommenderas ej.
  • Efter PCI rekommenderas trippelbehandling (OAK + T. Trombyl + T. Clopidogrel) i 1 vecka (-1-3 månader i utvalda fall), åtföljt av dubbelbehandling (OAK + T. Clopidogrel eller T. Trombyl) i 12 månader räknat från datum för PCI (i utvalda fall endast 6 månader) åtföljt av singelbehandling med OAK. Någon generell rekommendation om längden på trippel- respektive dubbelbehandling går ej att ge, utan får individualiseras, där trombosrisk vägs emot blödningsrisk. Vid dubbelbehandling rekommenderas Clopidogrel istället för Trombyl.
  • Om indikationen för OAK är förmaksflimmer rekommenderas NOAK istället för Waran.
  • Om HAS-BLED ≥3 ska dosjustering ske på T. Dabigatran till 110 mg x 2 samt T. Rivaroxaban till 15 mg x 1.
  • Protonpumpshämmare ska ges under trippel- och dubbelbehandlingstiden.

Diabetes och hjärtinfarkt

  • Vid känd diabetes kontrollera p-glukos x 4–6 och HbA1c tas under första eller andra dygnet.
  • Undvik hypoglykemi <5 mmol/l eller hyperglykemi >11 mmol/l.
  • Behandling med metformin (Metformin, Glucophage) skall sättas ut angiografidagens morgon och minst två dygn därefter. Ett nytt s-kreatinin ska tas efter det och vara på ursprungsvärdet innan man återinsätter preparatet.
  • Vid känd diabetes och ineffektiv behandling överväg optimering/intensifiering
  • Diabetesdiagnos ställs om
    • fP-glukos >7 mmol/l vid minst 2 tillfällen eller
    • slumpmässigt P-glukos >11,1 mmol/l (kapillärt eller venöst) eller 
    • HbA1C >48 mmol/mol med samtidigt förhöjt fP-glukos eller förhöjt icke fastande P-glukos enligt ovan
    • Kriterier för det uppfylls via oral glukosbelastningstest. 
  • Vid gränsvärden (fP-glukos 6,1-6,9 mmol/l eller slumpmässigt P-glukos ≥7,8 mmol/l eller HbA1C 42-47 mmol/mol) ska glukosbelastning övervägas.
  • Hos nyupptäckta diabetiker kan man
    • börja med SGLT2/GLP1-RA och addera metformin om HbA1c mål ej uppnås eller
    • börja med metformin och addera SGLT2/GLP-RA om målet ej uppnås.
  • Hos kända diabetiker som redan har metformin, tillägger man SGLT2/GLP1-RA oavsett HbA1c nivå när dem diagnosticeras med kranskärlssjukdom.

Införandet av glukosbelastning på hjärtmottagningen

Hypertension

Hypertoni vid akut infarkt behandlas med

  • adekvat lindring av smärta och ångest
  • nitroglycerinpreparat sublingualt eller i.v.
  • betablockad särskilt vid takykardi,
  • diuretica

Komplikationer

Hjärtsvikt och kardiogen chock

Vid hypotension (systoliskt tryck <90 mmHg eller oförklarligt tryckfall >30–40 mm/Hg), överväg olika orsaker:

  • Kardiogen chock
  • Högerkammarinfarkt
  • Mekanisk komplikation (kammarruptur, VSD, papillarmuskelruptur)
  • Vasovagal reaktion
  • Hypovolemi (vätskeförluster, blödning)
  • Arytmi
  • Lungemboli
  • Kärlkatastrof (aortadissektion, rupturerande aortaaneurysm)
  • Hjärttamponad
  • Sepsis
  • Anafylaxi
  • Övertryckspneumothorax
  • Läkemedels inducerat
  • Utflödesobstruktion

Vid bilden av kardiogen chock:

  • För behandling av akut hjärtsvikt och lungödem,
    se PM hjärtsvikt (uppdatering pågår).
  • Kontakta IVA. Ställningstagande till inotrop behandling samt aortaballongpump.
  • Tidig värdering och diskussion med THIVA i Linköping om patienten kan vara aktuell för Impella, vänsterkammarassist eller ECMO.
  • Vid akut infarkt, överväg akut PCI.

Kontaktperson för innehåll:

Jörg Lauermann, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Författare:

Jörg Lauermann, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Neshro Barmano, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Fastställt: 2021-01-12

Giltigt till och med: 2023-01-12

Fastställt av: Medicinsk processgrupp kardiologi och specialiserat kunskapsstöd hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-ischemi

Granskat av grupp: Hjärta-ischemi

Uppdaterad: 2021-01-14
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion