Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Epilepsi hos vuxna

Bakgrund

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

AKUT omhändertagande av patient

  • Behåll lugnet. Stanna hos patienten och larma.
  • Se till att patienten inte skadar sig, till exempel genom att lägga kudde mellan huvudet och hård kant
  • Håll INTE fast patienten
  • ABC åtgärder

          - 7 liter syrgas/mask vid generaliserade kramper med cyanos

      - Om anfall pågår mer än 2 minuter eller upprepande anfall, ge
      - Injektion Stesolid novum (diazepam) 10 mg i.v. (5 mg hos äldre, OBS! kontroll av andningsfunktion) eller 10 mg per rektum om patienten inte har PVK. Kan upprepas, maxdos 30 mg.
      - Alternativt ges injektion Ativan (lorazepam) 2-4 mg i.v. Kan upprepas, maxdos 8 mg
      - Sätt PVK om det inte finns
      - Kontrollera och följ puls, blodtryck, temperatur, pulsoximetri och EKG
      - Ta kapillärt B-glukos, om hypoglykemi ge 50 ml 30% glukos i.v.
      - Vid suspekt alkoholabstinens/malnutrition ge tiamin (Neurobion) 3 ml x  3 i.v.
      - Vid suspekt bakteriell meningit ges antibiotika direkt efter blododlingar, avvakta med LP till efter DT hjärna

Postiktalt medvetslös patient med snarkande andning:

  • Framstupa sidoläge, fria luftvägar
  • Sätt alltid PVK på patienter som får anfall på avdelningen. Risk finns för nya anfall!

På avdelning:

  • Tillkalla läkare
    - Om patienten ej tidigare haft epileptiska anfall  
    - Om inte anfall går över inom 1 min  
    - Om patienten inte vaknar upp inom 5 min efter krampanfallet  
  • Medicinläkare ska tillkalla IVA läkare vid
    - Pågående anfall-status epilepticus  
    - Hotande status epilepticus  
    - Anfall som pågått i 5 minuter efter andra injektionen av Stesolid/Ativan  
    - Upprepande anfall (mer än 2) mellan vilka patienten inte återfår medvetandet

Diagnostik och utredning

Läkarbedömning efter anfallssjukdom hos patient som inte har epilepsidiagnos
 

A. Efter första anfallet

  • Sjukhistoria, epilepsi är en klinisk diagnos!

    - Anfallssymtom, vittnesbeskrivning, utlösande faktorer, samt samsjuklighet kartläggs    
     - Eventuella anfallsprovocerande faktorer (stress, sömnbrist,
    alkohol, läkemedel (till exempel Tradolan), huvudtrauma etc.)
    efterfrågas
       
    - Är anfallet filmat av övervakningskamera?    
  • Ställningstagande till om synkope/kardiell utredning är indicerad i differentialdiagnostiskt syfte.
  • CT hjärna utan kontrast akut efter första anfall.
  • Undersök HELA patienten. Uteslut tandskador och frakturer.

Patienten får åka hem från akutmottagningen vid:

  • Negativ CT hjärna
  • Normal neurologstatus
  • Ej postiktal, blir återställd inom rimlig tid
  • Normalt EKG och prover
  • Risk för anfallrecidiv bedöms låg

Plan vid hemgång från akutmottagningen:

- Dokumentera noggrant sjukhistoria, vittnesbeskrivning    
- Beställ poliklinisk MRT hjärna enligt epilepsiprotokoll    
- Beställ polikliniskt EEG    
- Informera om körförbud, var god se Epilepsi och trafik. Dokumentera noggrant.    
- Om inte orsaken till anfallet har kunnat fastställas skrivs remiss till neurologmottagning, i annat fall kan uppföljning ske via primärvården. Vid anfall relaterade till missbruk remitteras till beroendemottagning alternativt primärvård, som också får ombesörja utredning.    

Patienten ska läggas in vid

  • Patologisk CT
  • Patologisk neurologstatus
  • Huvudtrauma innan eller i samband med anfall
  • Hög risk för anfallsrecidiv
  • Misstänkt cerebral infektion
  • Misstänkt intoxikation
  • Alkoholabstinens
  • Elektrolytrubbningar till exempel hyponatremi
  • Postiktal, blir ej återställd inom rimlig tid

IVA-konsult

  • Pågående anfall - status epilepticus
  • Hotande status epilepticus

      - Anfall som pågått i 5 minuter

  • Upprepande anfall (mer än 2) mellan vilka patienten inte återfår medvetandet

B. Efter ett andra anfall

Handläggningen beror på vilken typ av anfall patienten haft och hur lång tid det förlöpt sedan föregående anfall. Handläggningen är i grund den samma som vid förstagångsanfall, men man behöver inte utföra neuroradiologi eller EEG. Var frikostig med att behålla patienten i telemetri om misstanke om arytmi. Under dagtid får man gärna konsultera tjänstgörande neurolog.

  • Insättande av antiepileptika ska övervägas.
    - Vid fokal anfallsstart i första hand Tegretol Retard eller Levetiracetam  
    - Vid primärgeneraliserad epilepsi i första hand Ergenyl Retard (ej kvinnor i fertil ålder) eller Lamotrigin.  
  • Körförbud. Överväg anmälan till Transportstyrelsen.
  • Om inte patienten redan har kontakt med neurologmottagning utfärdas remiss/arbetsorder.

Kontaktsjuksköterska för epilepsi kontaktar patienten inom 1 - 2 veckor om läkemedel satts in

  • Biverkningar
  • Psykosociala konsekvenser
  • Ev. arrangera med koncentrationsbestämning
  • Arrangera med läkarbesök

Läkarbesök på akutmottagningen efter epileptiskt anfall hos patient som redan har epilepsidiagnos

Patienten får åka hem från akutmottagningen vid:

  • Samma anfallmönster som tidigare
  • Risk för anfallrecidiv bedöms låg
  • Ej postiktal

PLAN VID HEMGÅNG:

  • Beställ eventuellt läkemedelkoncentrationsprov av antiepileptika på akutmottagningen eller inom några dagar (dalvärde)
  • Anteckningar om mottagningsbesök skickas för vidimering till vederbörande neurolog
  • Körförbud. Överväg anmälan till Transportstyrelsen om patienten har körkort.

Neurologbedömning vid nydebuterad anfallssjukdom:

(Mottagningsbesök efter remiss via akutmottagning/primärvård eller om patient blir inlagd via akutmottagningen)

Kontaktsjuksköterska för epilepsi ringer upp patienten efter att remissen inkommit. Vid samtalet är det viktigt att noga penetrera förekomsten av fokala anfall.

A. Patient får ej epilepsidiagnos

Efter första oprovocerat anfall, utan hög risk för anfallsrecidiv. Epilepsidiagnos innebär att patienten har ett varaktigt tillstånd som innebär en risk för upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Diagnosen fastställs ofta efter att minst två oprovocerade anfall inträffat, dock kan enstaka anfall räcka för diagnos om utredningen påvisar en hög risk för anfallsrecidiv.

Patienten får information om:

  • Utredningsresultat
  • Förklaring vad epilepsi versus krampanfall innebär
  • Riskfaktorer för anfallsrecidiv (sömnbrist, alkohol etcetera)
  • Förhållningssätt vid eventuellt återkommande anfall
  • Information om akut anfallsbrytande behandling
  • Bilkörningsförbud (var god se Epilepsi och trafik)
  • Lämna informationskort om epilepsisjuksköterska
  • Be patient ta kontakt med neurologmottagningen vid återkommande anfall

B. Patienten får epilepsidiagnos

Diagnos fastställs efter andra oprovocerade anfallet, eller vid hög risk för anfallsrecidiv. Epilepsidiagnos innebär att patienten har ett varaktigt tillstånd som innebär en risk för upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Diagnosen fastställs ofta efter att minst två oprovocerade anfall inträffat, dock kan enstaka anfall räcka för diagnos om utredningen påvisar en hög risk för anfallsrecidiv.

Checklista:

  • Sammanfattningsvis innebär det information om
    - Utredningsresultat (MR, EEG, blodprover)  
    - Diagnosen epilepsi  
    - Val av terapi  
    - Möjliga biverkningar  
    - Planerade blodprovskontroller, serumkoncentrationsprover  
    - Förhållningssätt vid anfall  
    - Akut anfallsbrytande behandling  
           - Skriv eventuellt recept på Stesolid rektallösning 10 mg.  
    - Körförbud (var god se Epilepsi och trafik)  
  • Presentera kontaktsjuksköterska och lämna informationskort
  • Eventuellt ge anfallskalender
  • Ge skriftlig information om Epilepsi och vald AED (antiepileptic drug)
  • Hos fertila kvinnor diskuteras antikonception och handläggning inför planerad graviditet samt vikten av snabb kontakt vid konstaterad graviditet
  • Dokumentera klassifikation av epilepsisyndrom, etiologisk diagnos och anfallstyp/er
  • Inkludera patienten i epilepsiregistret och fyll i relevanta uppgifter
  • Patienten planeras för telefonuppföljning/besök hos epilepsisjuksköterska inom 2 - 3 veckor
  • Patienten planeras för återbesök hos neurolog om 3 – 6 månader

Behandling

Ta ställning till eventuell utsättning av epilepsiläkemedel vid anfallsfrihet

Epilepsi är som regel inte ett livslångt tillstånd, det är i många fall indicerat att pröva utsättning av behandling efter några års anfallsfrihet. Ställningstagandet till om, och när, ett utsättningsförsök ska göras vilar på en individualiserad bedömning varför endast grova generella rekommendationer kan ges.

I en oselekterad epilepsipopulation som varit anfallsfri på behandling i två år får cirka 50 % anfallsrecidiv inom två år efter medicinutsättning. Recidivrisken efter utsättning ökar 2-3 gånger jämfört med om behandling kvarstår. Redan vid diagnos bör en diskussion om planerad behandlingstid föras med varje patient.

  • För patienter med gynnsam riskbedömning rekommenderas ställningstagande till läkemedelsutsättning efter 2 års anfallsfrihet, för övriga patienter efter 4-5 år. Uttrappning under 6 veckor rekommenderas som regel. Uttrappning av benzodiapiner och barbituratderivat bör göras under betydligt längre tidsperiod (Exempelvis Iktorivil®, Fenemal®, Liskantin®). Rekommendationer för bilkörning vid utsättning, var god se Epilepsi och trafik.
  • Faktorer som minskar risken för recidiv är; idiopatisk epilepsi, kort aktiv sjukdomsduration, lång anfallsfri period, normal MR, normalt EEG (framför allt vid primärgeneraliserad epilepsi). Eftersom bilateral synkron epilepsiaktivitet predisponerar för kliniskt anfallsrecidiv rekommenderas EEG före utsättning, samt efter för uppföljning.
  • Faktorer som ökar risken för recidivanfall är vissa epilepsisyndrom och symtomatisk epilepsi. Vid juvenil myoklon epilepsi (JME), eller tumör/postapoplektisk etiologi, rekommenderas utsättningsförsök endast i undantagsfall.

Uppföljning

Uppföljning hos neurolog, patient som har epilepsidiagnos

Möjliga återkommande frågor-funderingar samband med besöket

– Dålig/bra anfallskontrol, anfallskalender  
– Behandling hur fungerar/biverkningar  

Vid terapiresistens, ta ställning till medicinbyte alternativt remittering till ickefarmakologiska behandlingsalternativ (kirurgi, VNS, kost)

Cirka en tredjedel av patienter med epilepsi blir inte anfallsfria trots läkemedelsbehandling. Med läkemedelsresistent epilepsi menas fortsatta epileptiska anfall trots att man provat behandling med 2 - 3 antiepileptiska läkemedel som tolererats i adekvat dos. Andra orsaker till utebliven anfallskontroll kan vara: felaktig diagnos; felaktig klassifikation av anfall och/eller epilepsisyndrom; suboptimal dos; bristande ordinationsföljsamhet, anfallsprovocerande faktorer, eller bakomliggande progressiv sjukdom.

Patienter med läkemedelsresistent epilepsi, det vill säga fortsatta epileptiska anfall trots att man provat 2 adekvata antiepileptiska läkemedel i tillräckligt hög dosering, bör som regel remitteras till epilepsiteamet i Linköping för ställningstagande till anfallsregistrering med videometri. Om läkemedelsresistent epilepsi bekräftas bör epilepsikirurgisk utredning övervägas. Epilepsikirurgi är en behandling som vilar på god vetenskaplig grund, fem till tio år efter epilepsikirurgisk behandling är två tredjedelar av de patienterna som genomgått temporallobsresektion anfallsfria. Andra terapier, som VNS (vagusnervstimulering) kan komma i fråga om resektiv kirurgisk behandling inte är aktuell. Kostbehandling kan vara aktuell i enstaka fall. Ketogen kost är mycket svår att genomföra, men andra inte lika strikta dieter ter sig även effektiva.

Omvårdnad

Kontaktsjuksköterskans roll efter att patienten fått epilepsidiagnos

Telefonuppföljning av kontaktsjuksköterska cirka 2 - 3 veckor efter epilepsidiagnos.  

Syftet är att följa upp behandlingen, ge information och svara på frågor.

Åtgärder och information vid nydiagnostiserad epilepsi

  • Uppföljning av läkemedelsbehandling; effekt och biverkningar
  • Muntlig och skriftlig information om epilepsi
  • Läkemedelsinformation
  • Riskfaktorer för anfallsrecidiv
  • Frågor kring livsföring vid epilepsi; alkohol, bad, trafik, höga höjder
  • Vikten av följsamhet till medicinering
  • Förhållningssätt vid anfall
  • Graviditet
  • Remisser läggs in i ROS för eventuell blodprovstagning
  • Adresser till patientföreningar, hemsidor
  • Kontrollera att neurologuppföljning finns planerad

Fastställt: 2016-04-20

Reviderad: 2016-04-20

Giltigt till och med: 2018-04-20

Fastställt av: Medicinsk processgrupp inom neurologi, Region Jönköpings län

Ansvarig grupp: Neurologi

Granskat av grupp: Neurologi

Kontaktperson för innehåll:

Jonas Lind, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2016-06-13
Gun Ljungqvist, Bräcke Diakoni vårdcentralen Lokstallarna, Privata vårdgivare