Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Epilepsi hos vuxna

Bakgrund

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

AKUT omhändertagande av patient

  • Behåll lugnet. Stanna hos patienten och larma.
  • Se till att patienten inte skadar sig, till exempel genom att lägga kudde mellan huvudet och hård kant
  • Håll INTE fast patienten
  • ABC åtgärder

Om anfall pågår mer än 2 minuter eller upprepande anfall, ge:

  • Injektion Ativan (lorazepam) 4 mg i.v. Kan upprepas om patienten inte har fått behandling prehospitalt, maxdos 8 mg. För patient som ej har PVK kan 10 mg diazepam per rektum (kan upprepas en gång) alternativt 10 mg Buccoloam (midazolam, får ej upprepas) ges.
  • Sätt PVK om det inte finns
  • Kontrollera och följ puls, blodtryck, temperatur, pulsoximetri och EKG
  • Ta kapillärt B-glukos, om hypoglykemi ge 50 ml 30% glukos i.v.
  • Vid suspekt alkoholabstinens/malnutrition ge Tiacur 50 mg/ml x  3 i.v.
  • Vid suspekt bakteriell meningit ges antibiotika direkt efter blododlingar och infektionsläkare kontaktas
  • Vid suspekt encefalit ges aciclovir

Vid etablerat konvulsivt status epilepticus ges som nästa steg något av:

  • Pro-Epanutin (fosfenytoin) 20 mg FE/kg iv (maximalt 1500 mg FE, 150 mg FE/min)
  • Ergenyl (valproat) 40 mg/kg iv (max 3000 mg, ges under 10-15 min)
  • Keppra (levetiracetam) 60 mg/kg (max 4500 mg, ges under 10-15 min)
  • KONTAKTA IVA-jour

Postiktalt medvetslös patient med snarkande andning

  • Framstupa sidoläge, fria luftvägar
  • Sätt alltid PVK på patienter som får anfall på avdelningen. Risk finns för nya anfall!

På avdelning

Tillkalla läkare:

  • Om patienten ej tidigare haft epileptiska anfall
  • Om inte anfall går över inom 1 min
  • Om patienten inte vaknar upp inom 5 min efter krampanfallet

Medicinläkare ska tillkalla IVA läkare vid:

  • Pågående anfall-status epilepticus
  • Hotande status epilepticus
  • Anfall som pågått i 5 minuter efter injektionen av Lorazepam
  • Upprepande anfall (mer än 2) mellan vilka patienten inte återfår medvetandet

Diagnostik och utredning

Läkarbedömning efter anfallssjukdom hos patient som inte har epilepsidiagnos

A. Efter första anfallet

  • Sjukhistoria, epilepsi är en klinisk diagnos!
    - Anfallssymtom, vittnesbeskrivning, utlösande faktorer, samt samsjuklighet kartläggs
    - Eventuella anfallsprovocerande faktorer (stress, sömnbrist, alkohol, läkemedel (till exempel Tradolan), huvudtrauma etc.) efterfrågas
    - Är anfallet filmat av övervakningskamera?
  • Ställningstagande till om synkope/kardiell utredning är indicerad i differentialdiagnostiskt syfte.
  • CT hjärna utförs enbart om misstanke om bakomliggande infarkt eller intrakraniell blödning. Vid lång väntetid för magnetkamera kan datortomografi göras under väntetiden. MR hjärna ska alltid utföras. Om misstanke om bakomliggande tumör startas SVF.
  • Undersök HELA patienten. Uteslut tandskador och frakturer.
  • Informera om körförbud. Dokumentera noggrant.

Patienten får enbart åka hem från akutmottagningen om bedömd av läkare med erfarenhet av och aktuell kunskap om epilepsi:

  • Negativ CT hjärna
  • Normal neurologstatus
  • Ej postiktal, blir återställd inom rimlig tid
  • Normalt EKG och prover
  • Risk för anfallrecidiv bedöms låg

Patienten ska läggas in på akutvårdsavdelning eller neurologisk vårdplats

Överväg bakomliggande:

  • Huvudtrauma innan eller i samband med anfall
  • Misstänkt cerebral infektion
  • Misstänkt intoxikation
  • Alkoholabstinens
  • Elektrolytrubbningar till exempel hyponatremi
  • Tumör

IVA-konsult

  • Pågående anfall - status epilepticus
  • Hotande status epilepticus
  • Anfall som pågått i 5 minuter
  • Upprepande anfall (mer än 2) mellan vilka patienten inte återfår medvetandet

B. Efter ett andra anfall

Handläggningen beror på vilken typ av anfall patienten haft och hur lång tid det förlöpt sedan föregående anfall. Handläggningen är i grund den samma som vid förstagångsanfall, men man behöver inte utföra neuroradiologi eller EEG. Var frikostig med att behålla patienten i telemetri om misstanke om arytmi. Under dagtid får man gärna konsultera tjänstgörande neurolog.

  • Insättande av antiepileptika ska övervägas.
    - Vid fokal anfallsstart i första hand Tegretol Retard eller Levetiracetam
    - Vid primärgeneraliserad epilepsi i första hand Ergenyl Retard (ej kvinnor i fertil ålder), Lamotrigin eller Levetiracetam.
  • Körförbud. Överväg anmälan till Transportstyrelsen.
  • Om inte patienten redan har kontakt med neurologmottagning utfärdas remiss/arbetsorder.

Kontaktsjuksköterska för epilepsi kontaktar patienten inom 6 veckor vid nydiagnostiserad epilepsi.

  • Biverkningar
  • Psykosociala konsekvenser
  • Ev. arrangera med koncentrationsbestämning
  • Arrangera med läkarbesök

Läkarbesök på akutmottagningen efter epileptiskt anfall hos patient som redan har epilepsidiagnos

Patienten får åka hem från akutmottagningen vid:

  • Samma anfallmönster som tidigare
  • Risk för anfallrecidiv bedöms låg
  • Ej postiktal

Plan vid hemgång:

  • Beställ eventuellt läkemedelkoncentrationsprov av antiepileptika på akutmottagningen eller inom några dagar (dalvärde)
  • Anteckningar om mottagningsbesök skickas för vidimering till vederbörande neurolog
  • Körförbud. Överväg anmälan till Transportstyrelsen om patienten har körkort.

Neurologbedömning vid nydebuterad anfallssjukdom:

(Mottagningsbesök efter remiss via akutmottagning/primärvård eller om patient blir inlagd via akutmottagningen)

Patienten kallas för nybesök inom fyra veckor, om patient bedöms av neurolog på akutmottagningen eller vårdavdelning ska det vara sjuksköterskekontakt inom 6 veckor och återbesök till läkare inom sex månader.

A. Patient får ej epilepsidiagnos

Efter första oprovocerat anfall, utan hög risk för anfallsrecidiv. Epilepsidiagnos innebär att patienten har ett varaktigt tillstånd som innebär en risk för upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Diagnosen fastställs ofta efter att minst två oprovocerade anfall inträffat, dock kan enstaka anfall räcka för diagnos om utredningen påvisar en hög risk för anfallsrecidiv.

Informera patienten om:

  • Utredningsresultat
  • Förklaring vad epilepsi versus krampanfall innebär
  • Riskfaktorer för anfallsrecidiv (sömnbrist, alkohol etcetera)
  • Förhållningssätt vid eventuellt återkommande anfall
  • Information om akut anfallsbrytande behandling
  • Bilkörningsförbud (mer information: Epilepsi och trafik)
  • Lämna informationskort om epilepsisjuksköterska
  • Be patient ta kontakt med neurologmottagningen vid återkommande anfall
  • Till patienter med misstänkt epilepsi utan strukturell förändring bör EEG med sömndeprivering övervägas

B. Patienten får epilepsidiagnos

Diagnos fastställs efter andra oprovocerade anfallet, eller vid hög risk för anfallsrecidiv. Epilepsidiagnos innebär att patienten har ett varaktigt tillstånd som innebär en risk för upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Diagnosen fastställs ofta efter att minst två oprovocerade anfall inträffat, dock kan enstaka anfall räcka för diagnos om utredningen påvisar en hög risk för anfallsrecidiv.

Checklista

  • Informera patienten om:
    - Utredningsresultat (MR, EEG, blodprover)
    - Diagnosen epilepsi
    - Val av terapi
    - Möjliga biverkningar
    - Planerade blodprovskontroller, serumkoncentrationsprover
    - Förhållningssätt vid anfall
    - Akut anfallsbrytande behandling
    - Skriv eventuellt recept på Stesolid rektallösning 10 mg alt Buccolam.
    - Bilkörningsförbud (mer information: Epilepsi och trafik)
  • Presentera kontaktsjuksköterska och lämna informationskort
  • Eventuellt ge anfallskalender
  • Ge skriftlig information om Epilepsi och vald AED (antiepileptic drug)
  • Hos fertila kvinnor diskuteras antikonception och handläggning inför planerad graviditet samt vikten av snabb kontakt vid konstaterad graviditet
  • Dokumentera klassifikation av epilepsisyndrom, etiologisk diagnos och anfallstyp/er
  • Inkludera patienten i epilepsiregistret och fyll i relevanta uppgifter
  • Patienten planeras för telefonuppföljning/besök hos epilepsisjuksköterska inom 2-3 veckor
  • Patienten planeras för återbesök hos neurolog inom 3–6 månader

Behandling

Ta ställning till eventuell utsättning av epilepsiläkemedel vid anfallsfrihet

Epilepsi är som regel inte ett livslångt tillstånd, det är i många fall indicerat att pröva utsättning av behandling efter några års anfallsfrihet. Ställningstagandet till om, och när, ett utsättningsförsök ska göras vilar på en individualiserad bedömning varför endast grova generella rekommendationer kan ges.

I en oselekterad epilepsipopulation som varit anfallsfri på behandling i två år får cirka 50 % anfallsrecidiv inom två år efter medicinutsättning. Recidivrisken efter utsättning ökar 2-3 gånger jämfört med om behandling kvarstår. Redan vid diagnos bör en diskussion om planerad behandlingstid föras med varje patient.

  • För patienter med gynnsam riskbedömning rekommenderas ställningstagande till läkemedelsutsättning efter 2 års anfallsfrihet, för övriga patienter efter 4-5 år. Uttrappning under 6 veckor rekommenderas som regel. Uttrappning av benzodiazepiner och barbituratderivat bör göras under betydligt längre tidsperiod (Exempelvis Iktorivil®, Fenemal®, Liskantin®). Rekommendationer för bilkörning vid utsättning, var god se Epilepsi och trafik.
  • Faktorer som minskar risken för recidiv är; idiopatisk epilepsi, kort aktiv sjukdomsduration, lång anfallsfri period, normal MR, normalt EEG (framför allt vid primärgeneraliserad epilepsi). Eftersom bilateral synkron epilepsiaktivitet predisponerar för kliniskt anfallsrecidiv rekommenderas EEG före utsättning, samt efter för uppföljning.
  • Faktorer som ökar risken för recidivanfall är vissa epilepsisyndrom och symtomatisk epilepsi. Vid juvenil myoklon epilepsi (JME), eller tumör/postapoplektisk etiologi, rekommenderas utsättningsförsök endast i undantagsfall.

Uppföljning

Uppföljning hos neurolog, patient som har epilepsidiagnos

Uppföljning med årliga läkarbesök skall under de fem första åren efter diagnos ske på neurologmottagningen därefter kan utremittering till primärvården ske. Uppföljningen individanpassas där en del patienter kan behöva tätare besök eller längre uppföljning. Kvinnor i fertilålder som behandlas med antiepileptika ska följas via neurologmottagning alternativt vara noggrant informerade om behovet av bedömning vid konstaterad eller planerad graviditet.

Möjliga återkommande frågor-funderingar samband med besöket

  • Dålig/bra anfallskontrol, anfallskalender
  • Strukturerad bedömning av biverkningar

Vid terapiresistens, ta ställning till medicinbyte alternativt remittering till ickefarmakologiska behandlingsalternativ (kirurgi, VNS, kost)

Cirka en tredjedel av patienter med epilepsi blir inte anfallsfria trots läkemedelsbehandling. Med läkemedelsresistent epilepsi menas fortsatta epileptiska anfall trots att man provat behandling med 2 - 3 antiepileptiska läkemedel som tolererats i adekvat dos. Andra orsaker till utebliven anfallskontroll kan vara: felaktig diagnos; felaktig klassifikation av anfall och/eller epilepsisyndrom; suboptimal dos; bristande ordinationsföljsamhet, anfallsprovocerande faktorer, eller bakomliggande progressiv sjukdom.

Patienter med läkemedelsresistent epilepsi, det vill säga fortsatta epileptiska anfall trots att man provat 2 adekvata antiepileptiska läkemedel i tillräckligt hög dosering, bör remitteras till epilepsiteamet i Linköping för ställningstagande till anfallsregistrering med videometri. Om läkemedelsresistent epilepsi bekräftas bör epilepsikirurgisk utredning övervägas. Epilepsikirurgi är en behandling som vilar på god vetenskaplig grund, fem till tio år efter epilepsikirurgisk behandling är två tredjedelar av de patienterna som genomgått temporallobsresektion anfallsfria. Andra terapier, som VNS (vagusnervstimulering) kan komma i fråga om resektiv kirurgisk behandling inte är aktuell. Kostbehandling kan vara aktuell i enstaka fall. Ketogen kost är mycket svår att genomföra, men andra inte lika strikta dieter ter sig även effektiva.

Epilepsi med stabil anfallskontroll och väl utprovad läkemedelsbehandling mot epilepsi med önskan om utremittering från neurosjukvården kan överföras till primärvården under förutsättning att det finns en etablerad vårdkontakt inom primärvården. Vid eventuell utremittering ska skriftlig behandlingsplan utfärdas för att ge stöd till en god kontinuitet i vården. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet. Personer med epilepsi följs i första hand av en läkare med erfarenhet av eller aktuell kunskap om epilepsi.

Graviditet och epilepsi

  • Hos alla fertila kvinnor ska möjligheten av graviditet diskuteras och behandlingen anpassas utifrån risken/möjligheter av en graviditet. Fertilitetsaspekter och antikonception ska också diskuteras med patienten.
  • Så långt det är möjligt ska behandling med valproat undvikas till fertila kvinnor
  • Diskutera folsyratillägg (en tablett Folacin 0,4-5 mg dagligen) med alla kvinnor i fertil ålder. Behandlingen ska pågå minst till graviditetsvecka 12+0.
  • Informera patienten om att ta kontakt med behandlande neurolog inför planerad graviditet för att i god tid diskutera eventuell justering av läkemedelsbehandling
  • Om patienten behandlas med karbamazepin, oxkarbazepin, valproat, lamotrigin eller fenytoin och har preventivmedel kontrolleras läkemedels-koncentrationen innan man avslutar behandlingen och därefter ny koncentration efter avslutad prevention och eventuell dosjustering sker samt så att man har ett utgångsvärde inför graviditeten.
  • Informera patienten om att ta kontakt med epilepsisjuksköterska och mödravårdscentral så snart som möjligt vid positivt graviditetstest
  • Följ patientens anfallskontroll noggrant under graviditeten med regelbundna kontakter till epilepsisjuksköterska och/eller läkare med erfarenhet av och aktuell kunskap om epilepsi, minst en gång per trimester
  • Överväg att kontrollera koncentration av läkemedlet i serum. Oftast eftersträvas låga koncentrationer under första trimestern och under sista trimestern eftersträvas högre koncentrationer för att undvika anfall under förlossningen. Under en graviditet påverkas clearance för vissa läkemedel. Detta är mest uttalat för lamotrigin där clearance kan öka upp till 230 % under tredje trimestern. Minskad serumkoncentration kan öka risken för anfall. Under graviditet ska serumkoncentration följas månatligen vid behandling med lamotrigin, levetiracetam, oxkarbazepin eller zonisamid. Justera dos vid behov för att upprätthålla optimal koncentration etablerad före graviditet. Detta kan i enstaka fall kräva en flerfaldig doshöjning. Var återhållsam med utsättning eller byte av antiepileptika under graviditeten. Detta gäller även valproat. Man bör inte rutinmässigt höja lamotrigindosen under första trimestern eftersom det möjligen finns ett samband mellan hög lamotrigindos och fostermissbildningar. Beträffande övriga epilepsiläkemedel är det oftast inte kliniskt relevant att följa koncentrationer om inte anfallssituationen försämras. Om dosen antiepileptika har höjts under graviditeten ska den justeras inom första veckan efter förlossningen.
  • Meddela alltid kontaktsjuksköterska när patient med epilepsi är gravid, eller planerar för graviditet.
  • Diskutera gärna patientens medicinering, behovet av koncentrationsbestämning, samt amning.
  • Informera om fosterdiagnostik. Kvinnoklinikerna har separata PM
  • I stort sett alla kvinnor med epilepsiläkemedel kan amma. Några läkemedel går över i bröstmjölk i sådana doser att bröstmjölken uppnår >50 % av moderns serumkoncentration. Inga studier över biverkningar hos dessa barn finns publicerade. Det anses generellt säkert att amma fullgångna barn oavsett vilket preparat modern behandlas med. Vid beslut om prematurt födda barn får ammas eller inte skall neonatolog rådfrågas. Om barnet förefaller sederat, irritabelt eller äter dåligt kan modersmjölksersättning vara indicerat. Vid behov kan s-koncentrationer av aktuellt läkemedel mätas på mor och barn. Generellt sett kan också påtalas att god nattsömn är viktigt för att undvika epilepsianfall vilket också kan föranleda beslut om modersmjölksersättning ffa nattetid.

Epilepsiteam

Enligt socialstyrelsens riktlinjer ska multiprofessionella team inom epilepsivården erbjudas, så att det finns ett team per 2 000 vuxna med epilepsi. I regionen finns ca 1100 personer med epilepsidiagnos, varav 540 följs på neurologmottagningen i Jönköping, 310 i Eksjö och 200 i Värnamo. En sådan utvecklad organisation med multiprofessionella team kan delvis utgå från de resurser och kompetenser som arbetar med patientgrupperna i dag. Målet är att få arbetet att fungera bättre, genom att de multiprofessionella teamen fördelar uppgifter på ett mer effektivt sätt. Exempelvis kan en epilepsisjuksköterska utföra flera uppgifter som i dag utförs av en specialistläkare i neurologi.

Teamet ska bestå av specialistläkare i neurologi, epilepsisjuksköterska, neuropsykolog och psykolog, kurator, psykiater och arbetsterapeut. Sjukgymnast och dietist kan kopplas in utöver detta vid behov. Med tanke på regionens storlek bör det finnas minst ett epilepsiteam tillgängligt. För personer med epilepsi i kombination med psykosociala eller kognitiva svårigheter är prioriteten till multiprofessionellt team inom epilepsisjukvården hög. Dessa patienter ska i första hand via teamet erbjudas individanpassad vård inkluderande kognitiv bedömning av arbetsterapeut eller neuropsykolog och möjlighet till strukturerat stöd med hjälp av kurator.

Neuropsykologisk utredning ska erbjudas patienter med misstänkta kognitiva svårigheter om det inte skett under utredningen på barnkliniken. Patienter med behov av centralstimulerande läkemedel bör handläggas i samråd med psykiatriker. Patienter med nedstämdhet bör erbjudas behandling med antidepressiva läkemedel (SSRI), vid mer uttalade besvär sköts handläggningen tillsammans med psykiatriker.

Sammanhållen multiprofessionell teamrehabilitering har lägre prioritering enligt socialstyrelsens riktlinjer, men kan erbjudas vid omfattande epilepsirelaterade psykosociala och kognitiva svårigheter.

Personer med epilepsi i kombination med intellektuell eller annan bestående funktionsnedsättning skall erbjudas teamomhändertagande inom habilitering och samverkan med övrig sjukvård. Habiliteringen har en egen sjuksköterska som hanterar epilepsi. Neurologin bör överenskomma med habiliteringen i varje enskilt fall vem som ska ha kontakterna med övrig sjukvård i första hand. Det ska vara tydligt för den som vårdar vart man i första hand kontaktar.

Omvårdnad

Kontaktsjuksköterskans roll efter att patienten fått epilepsidiagnos

Telefon, mottagningsbesök alt e-besök till kontaktsjuksköterska inom sex veckor efter epilepsidiagnos.  

Syftet är att följa upp behandlingen, ge information och svara på frågor. Som stöd kan Epilepsi-sällskapets handläggningsstöd användas.

Åtgärder och information vid nydiagnostiserad epilepsi eller uppföljningsbesök

  • Anfallstyp/anfallsfrekvens
  • Mediciner, dos, biverkningar
  • Socialt, familj
  • Alkohol, tablett-/drogmissbruk
  • Psykisk ohälsa, depression, ångest
  • Information/rådgivning
    - Sömn
    - Stress
    - Riskfaktorer
    - Bilkörning
    - Preventivmedel
    - Vid behovs mediciner
    - Hantera anfall
    - Kontaktuppgifter
  • Uppföljning av läkemedelsbehandling; effekt och biverkningar
  • Muntlig och skriftlig information om epilepsi
  • Läkemedelsinformation
  • Frågor kring livsföring vid epilepsi; alkohol, bad, trafik, höga höjder
  • Vikten av följsamhet till medicinering
  • Graviditet
  • Kontrollera och komplettera uppgifter i epilepsiregistret
  • Remisser läggs in i ROS för eventuell blodprovstagning
  • Vid behov av ytterligare bedömning av strategier för att hantera aktivitet, delaktighet och risker i vardagen kan arbetsterapeut kopplas in
  • Adresser till patientföreningar, hemsidor
  • Kontrollera att neurologuppföljning finns planerad, egen uppföljning

Patienter med epilepsi-diagnos som kontaktar mottagningen ska erbjudas kontakt med epilepsisjuksköterska inom 2 arbetsdagar i de fall telefonrådgivningssköterska inte kan lösa problemet.

Fastställt: 2016-04-20

Reviderad: 2020-04-06

Giltigt till och med: 2022-04-06

Fastställt av: Medicinsk processgrupp inom neurologi, Region Jönköpings län

Ansvarig grupp: Neurologi

Granskat av grupp: Neurologi

Kontaktperson för innehåll:

Jonas Lind, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2020-04-08
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion