Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - Mobila team

Uppdaterad 2017-11-28

Bakgrund

För att åstadkomma en god vård är samverkan med varje individs behov i fokus mycket viktigt. Sedan kommunaliseringen av hemsjukvården 2013 har samverkan mellan hemsjukvård och vårdcentral minskat.

En ny lagstiftning börjar gälla 1 januari 2018 där det betonas att effektivt nyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser är viktiga i arbetet med att undvika onödig vistelse på sjukhus.

Tidigare utredningar och lagstiftningen lyfter också fram att

  • insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö och den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten
  • mobila team/mobila lösningar och uppsökande verksamhet bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv
  • varje individ med behov av samverkan har rätt till en Samordnad individuell plan, SIP

Vårdcentraler i länet samt representanter för kommuner uttrycker en stark vilja att mobila team/lösningar på primärvårdsnivå ska vara kopplade till den vårdcentral som personen är listad på samt den hemsjukvård som personen tillhör.

Prioriterade förändringar att testa

Testet innebär ett förstärkt arbetssätt där ordinarie vårdcentral och hemsjukvård i samverkan stärker vården när Esther är hemma genom utforma Mobilt Estherteam för den enskilda personen.

Målgrupp: alla åldrar, diagnoser med vårdsituation "processer utan avslut" och "trassel"

Testområden 1 våren 2017: Vetlanda: 4 vårdcentraler och kommunal hälso- och sjukvård och Huskvarna: Rosenhälsan och kommunal Hälso- och sjukvård

Testområden 2 höst/vinter 2017 för att vidareutveckla arbetssättet Estherteam inför en eventuell spridning:
Habo, Gislaved och Värnamo (vårdcentraler och Vård och omsorg i kommunerna) visade intresse.

Uppstartsmöten på samtliga områden

Övergripande mål

Hur bra: tydlig och  sammanhållen vård  där Esther upplever trygghet  och får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda.

Till när: Dec 2019 ?

För vem: Personer  i Jönköpings län med omfattande och/eller komplexa behov som är hemma  i ordinärt boende (cirka 1500 personer)

 

Esther ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det”

Analys och resultat

Värdekompass mobila team

Mobilt Estherteam bildas runt varje person: Team från vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård.

50 personer ingick i test1. Medelålder 83,5 år

Schematisk bild av Estherteam:

Arbetssätt Estherteam

 

Arbetssätt test Mobila Estherteam

Arbetssättet verkar fungera som ett ram-verk för att stärka vården när Esther är hemma och minska behov av slutenvård. Medarbetare och patienter är positiva.

Resultat från test 1 vård inom slutenvård och vårdcentral

Både vi uppföljning efter 90 dagar och 180 dagar har minskning skett inom slutenvården.

 

  

Test hösten 2017:

Uppstartsmöten i Habo, Värnamo och Gislaved

Habo vårdcentral och vård och omsorg i Habo kommun har bildat Estherteam och påbörjat arbetssättet.
Gislaved och Värnamo vill avvakta bland annat på grund av hög belastning i samband med ny lagstiftning kring Utskrivning från slutenvård.

Resultat från test 1 håller i över tid gällande vårdtillfällen, återinskrivningar och besök på akuten: Se diagram

 

Nuläge

Det är en stor variation i arbetssätt och organisation hur den primära vården bedrivs i länet. Detta påverkar
den vård personen får och om vården ges i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus.

2016:

  • Cirka 4500 personer inskrivna i hemsjukvård
  • Totalt 427 läkarhembesök till person i ordinärt boende, 0 - 122 gjordes per vårdcentral.
  • Totalt 259 Samordnade Individuella Planer, SIP, 0 - 58 gjordes per vårdcentral.
  • Få eller inga mötesplatser och kontakter mellan vårdcentral och hemsjukvård för samverkan.
  • Cirka 160 personer fick hembesök från Mobilt Geriatriskt team, MGT. Cirka 30 % bedöms kunna skötas på primärvårds-nivå. Cirka 190 personer fick hembesök via Palliativ vårdenhet, PVE.

Fr om 2017 utgår förhöjd ersättning till vårdcentralen för läkarhembesök samt SIP.

Analys av nuläge

Identifierade orsaker till problembild. Varför fungerar inte mobila lösningarna i primärvård optimalt? Fiskbensdiagram

  • Kompetens
  • Organisation/struktur. Olika huvudmän. Riktlinjer, avtal
  • Förhållningssätt/attityder. Samverkan
  • Trygghetskänsla hos patienten
  • Ekonomi
  • Teknik, säkerhet, IT, info
  • Inte klart och avgränsat vem som behöver det mobila

Identifierade primära påverkansfaktorer: Driverdiagram

  • Identifiering av personer med omfattande och komplexa behov

  • Estherteam finns och används, när det är bästa lösningen
  • Personcentrerad vård som är Proaktiv, akut och långsiktig vård

  • Plan, SIP finns

 

Summering

Rapport summering test Estherteam jan-april 2017

Bildspel summering test Estherteam jan-april 2017

Erfarenheter och lärdomar

Estherteam som arbetsätt uppfattas stärka den nära vården när Esther är hemma, men säker slutsats kan inte dras.

Arbetssättet kräver:

  • Tydlig vilja och engagemang från både vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg där ledarskapet är mycket viktigt

  • Samverkan, samsyn och tillit

  • Frekventa kontaktytor och olika mötesplatser: vårdcentral - kommunal hälso- och sjukvård och omsorg

  • Struktur och organisation för att möjliggöra arbetssättet genom hembesök, andra besök och SIP. Målgruppen behöver ges prioritet, där insatser både akut, proaktivt och långsiktigt är möjligt

  • Regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet

Höst/vinter 2017

Arbetssättet Mobilt Estherteam har inte kunnat testas i den omfattningen som planerats på grund av hög arbetsbelastning i nya arbetssätt för vårdcentraler och kommuner. Arbetssättet måste testas yttereligare innan beslut om spridning kan ske.

Funderingar kring Estherteam som projekt vs. verksamhetutveckling

Önskemål om test med fristående primärvårdsbaserat mobilt team i samverkan med 1-2 hemsjukvårdsteam i Jönköpings kommun har inkommit. Samtal, planering och ev start våren 2018.

Stöd från projektgrupp och lokal ledning behövs till vårdcentraler och kommuner när arbetssättet testas i ytterligare områden.

Nära samverkan om gemensamma beröringspunkter med projekten vårdsamordning, kroniska sjukdomar och akuten till vårdcentralen är nödvändigt i det fortsatta projektet

Avgränsning mot tidigare projekt och satsning för trygg och säker vård hemma behöver göras; läkemedelsprojekt, beslutsstöd, SIP, egenvård, svårt sjuka barn, palliativ vård etc.

 

Uppdaterad: 2018-04-23
Ulrika Stefansson, Regionledningskontoret, RLK o Verksamhetsnära funktion