Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - Mobila team - 2018

Uppdaterad 2018-08-28

Bakgrund

För att åstadkomma en god vård är samverkan med varje individs behov i fokus mycket viktigt.

Utredningar och lagstiftningen lyfter fram att effektivt nyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser är viktiga i arbetet med att undvika onödig vistelse på sjukhus.

  • insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö och den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten
  • mobila team/mobila lösningar och uppsökande verksamhet bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv
  • varje individ med behov av samverkan har rätt till en Samordnad individuell plan, SIP

Flertalet vårdcentraler i länet samt representanter för kommuner uttrycker en stark vilja att mobila team/lösningar på primärvårdsnivå ska vara kopplade till den vårdcentral som personen är listad på samt den hemsjukvård som personen tillhör.

Prioriterade förändringar 

Tester och spridning genom förbättringsarbeten innebär ett förstärkt arbetssätt där ordinarie vårdcentral och hemsjukvård i samverkan stärker vården när Esther är hemma genom utforma Mobilt Estherteam för den enskilda personen.

Målgrupp: alla åldrar, diagnoser med vårdsituation "processer utan avslut" och "trassel"

Test 2017: Vetlanda,Huskvarna och Habo; vårdcentraler  och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.

2018 fortsatt vidareutveckla och sprida arbetssättet Estherteam:
Norrahammar, Gränna, Bankeryd start hösten 2018, Gislaved och ev Tranås start i början av 2019. Wetterhälsan utvecklar sin möjighet till fler hembesök och effekten av dessa studeras.

Övergripande mål

Hur bra: tydlig och  sammanhållen vård  där Esther upplever trygghet  och får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda när Esther är hemma.

Till när: Dec 2019

För vem: Personer  i Jönköpings län med omfattande och/eller komplexa behov som är hemma  i ordinärt boende (cirka 1000 personer)

Esther ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det”

Analys och resultat av tester

Värdekompass mobila team

Mobilt Estherteam bildas runt varje person: Team från vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård.

50 personer ingick i test 1. Medelålder 83,5 år

Schematisk bild av Estherteam:

Arbetssätt Estherteam

 

Arbetssätt test Mobila Estherteam

Arbetssättet verkar fungera som ett ramverk för att stärka vården när Esther är hemma och minskade behovet av slutenvård. Medarbetare och patienter är positiva.

Resultat från test 1 vård inom slutenvård och vårdcentral

Resultat från vårdcentralerna som ingick i test 1 håller i över tid gällande vårdtillfällen, återinskrivningar och besök på akuten. Se diagram nedan.

 

Hembesök görs av både läkare och hemsjukvård. Resulatet visar dock att det även verkar vara annat som påverkar: "ronder" med samordnad planering, delaktig Esther, regelbunden samverkan vårdcentral - hemsjukvård där man har lätt att nå varandra, säker läkemedlesförsörjning mm.

Habo vårdcentral och vård och omsorg i Habo kommun har påbörjat arbetssättet Estherteam och identifierat enstaka patienter. Ingen data hämtas därifrån ännu, underlaget är inte tillräckligt stort.
Gislaved och Värnamo har våren 2018 varit i kontakt med projektguppen men velat avvakta bland annat på grund av hög belastning i samband med ny lagstiftning kring Utskrivning från slutenvård.

Ett första resultat från Norrahammar och Wetterhälsan hoppas vi kunna se i slutet av året.

Gränna, Bankeryd startar under vintern 2018/2019 och Gislaved och ev Tranås start i början av 2019. Resultat från dessa kan tidigast ses under våren 2019.

Nuläge

Det är variation i arbetssätt och organisering i hur den primära vården bedrivs. Detta påverkar
den vård personen får och om vården ges i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus.

2018 till och med 14 augusti:

  • Cirka 4500 personer inskrivna i hemsjukvård
  • Totalt 2192 läkarhembesök till person i ordinärt boende(inkl besök till peroner inskrivna i hemsjukvård), 1 - 192 gjordes per vårdcentral.
  • Totalt 2237 Samordnade Individuella Planer, SIP, 1 - 166 gjordes per vårdcentral.
  • Varierande fasta mötesplatser och kontakter mellan vårdcentral och hemsjukvård för samverkan, från varje vecka till aldrig.
  • Tidigare i projektet bedömdes att cirka 30 % av de patienter som tidigare fått medicinsk insats via MGT(Mobilt geriatriskt team) skulle kunna få det på primärvårdsnivå.

 

Analys av nuläge

Identifierade orsaker till problembild. Varför fungerar inte mobila lösningarna i primärvård optimalt? Fiskbensdiagram

  • Kompetens
  • Organisation/struktur. Olika huvudmän. Riktlinjer, avtal
  • Förhållningssätt/attityder. Samverkan
  • Trygghetskänsla hos patienten
  • Ekonomi
  • Teknik, säkerhet, IT, info
  • Inte klart och avgränsat vem som behöver det mobila

Identifierade primära påverkansfaktorer: Driverdiagram

  • Identifiering av personer med omfattande och komplexa behov

  • Estherteam finns och används, när det är bästa lösningen
  • Personcentrerad vård som är Proaktiv, akut och långsiktig vård

  • Plan, SIP finns

 

Summering

Rapport summering test Estherteam jan-april 2017

Bildspel summering test Estherteam jan-april 2017

Erfarenheter och lärdomar

Estherteam som arbetsätt uppfattas stärka den nära vården när Esther är hemma. Om resultaten kan kopplas till enbart arbetssättet och inte andra saker har påverkat kan inte garanteras. Mycket tyder på att arbetssättet har mycket positiva effekter på samverkansstrukturen.

Arbetssättet kräver:

  • Tydlig vilja och engagemang från både vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg där ledarskapet är mycket viktigt

  • Samverkan, samsyn och tillit

  • Frekventa kontaktytor och mötesplatser: vårdcentral - kommunal hälso- och sjukvård och omsorg

  • Struktur och organisation för att möjliggöra arbetssättet genom hembesök, andra besök och SIP. Målgruppen behöver ges prioritet, där insatser både akut, proaktivt och långsiktigt är möjligt

  • Regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet

2018

Arbetssättet Mobilt Estherteam  kunde inte testas i den omfattningen som planerats 2017 och våren 2018 på grund av hög arbetsbelastning i nya arbetssätt för vårdcentraler och kommuner. Nu har arbetet tagit ny fart med ombildad projektgrupp.

Stöd från projektgrupp och lokal ledning behövs till vårdcentraler och kommuner när arbetssättet testas i ytterligare områden.Projektgruppen funderar över hur Estherteam kan gå in i en fas av verksamhetutveckling snarare än projekt, utan att tappa fart och ledningens intresse.

Önskemål om test med fristående primärvårdsbaserat mobilt team i samverkan med 1-2 hemsjukvårdsteam i Jönköpings kommun har inkommit. Samtal, planering i projektgruppen gör att detta test inte genomförs i nuläget.

Nära samverkan om gemensamma beröringspunkter med övriga projekt till exempel kroniska sjukdomar finns.

 

 

Uppdaterad: 2018-11-13
Ulrika Stefansson, Regionledningskontoret, RLK o Verksamhetsnära funktion