Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Innehåll på sidan:

Inledning

Detta dokument, framtaget av de medicinska gastroenterologerna från regionens tre sjukhus, är tänkt att fungera som hjälp vid det akuta omhändertagande av patienter med ulcerös kolit eller Crohns sjukdom.

Dessa patienter handläggs oftast vid direkt kontakt med mottagningen, men vid nydebuterad sjukdom eller vid akut försämring/komplikation kontaktas emellanåt akutmottagningen och vi anser att det är angeläget att de läkare som kommer i kontakt med dessa patienter är förtrogna med handläggningen.

Ulcerös Kolit

Symtom

  • Blodiga, slemmiga diarréer. Vid engagemang enbart av rektum (ulcerös proktit) ofta normal eller hård avföring med blod- och slempålagring.
  • Ofta tenesmer, sällan egentliga buksmärtor.
  • Vanligen smygande debut, men kan debutera akut.
  • Nattliga diarréer är alltid ett observandum talande för allvarligare sjukdom.
  • Vid svårare sjukdom förekommer allmän sjukdomskänsla, viktminskning, subfebrilitet.

Man skiljer mellan:

  • Proktit (enbart rektum engagerad, man når normal slemhinna vid rektoskopi).
  • Distal kolit (engagemang sigmoideum/rektum).
  • Vänstersidig kolit (engagemang till vänster flexur).
  • Extensiv eller total kolit (engagemang förbi vänster flexur).

Viktiga differentialdiagnoser:

  • Infektiösa diarréer (viral gastroenterit, salmonella, campylobacter, shigella, yersinia, EHEC, CMV, amöbadysenteri). Hastig debut, feber tidigt, söker tidigt.

  Infektiös kolit Inflammatorisk tarmsjukdom
Insjuknande Akut (< 24 timmar) Smygande
Feber Tidig (< 1 vecka) Sen (> 1 vecka)
Diarréfrekvens vid insjuknande > 10 per dygn < 6 per dygn
Synligt blod Ovanligt Vanligt
Svåra buksmärtor Vanligt Ovanligt
Kräkning Vanligt Ovanligt
Tidigare tarmsymtom Ovanligt Vanligt
Utlandsresa Vanligt Ovanligt
Kontakt med sjukvården Tidig (< 1 vecka) Sen (> 2 veckor)
  • Toxiska enteriter (”matförgiftning”). Snabbt övergående symtom, oftast även övre abdominala besvär (illamående, kräkningar med mera).
  • Antibiotikaassocierad diarré. Ofta ospecifikt utseende endoskopiskt, men ibland rodnad/inflammation.
  • Pseudomembranös kolit. Vattentunna diarréer, endoskopiskt ibland karakteristiska beläggningar på slemhinnan.
  • Solitary ulcer. Ulceration 7–8 cm innanför analringen, associerat till anorektal dysfunktion/förstoppning.
  • Ischemisk kolit. Oftast äldre människor, andra kärlsjukdomar, rökare. Hastig debut (<24 t), vänstersidiga buksmärtor, tenesmer, blodig diarré, feber. Vid röntgen ”thumb-printing”. Behandling: fasta, dropp, eventuellt antibiotika, smärtstillning, kirurgkontakt om bukstatus.
  • Morbus Crohn. Kan ofta vara omöjlig att skilja från ulcerös kolit, dock inget problem i akutskedet då behandlingen initialt är densamma.
  • Mikroskopisk kolit (kollagen kolit, lymfocytär kolit). Lång anamnes, ihållande, oblodig, vattentunn diarré med väsentligen normalt endoskopifynd. Buksmärta och viktnedgång förekommer.
  • En rad ”kirurgiska” sjukdomar, såsom divertikulit, volvolus, tumör

Objektiva fynd

Status: Ofta utan anmärkning, buken mjuk och oöm, sällan uppdriven. Ibland ömhet längs kolon, framför allt i vänster fossa. Ibland arthrit (ofta fotleder), erythema nodosum. Eventuellt subfebrilitet. Om hög feber ska man fundera på komplikationer/ifrågasätta diagnosen (salmonellasepsis, perforation med mera)

Rekto-sigmoideoskopi

Inflammationsgradering (Baron-Ginsburg)

0: Normal slemhinna. 
1: Granulering, ödem, avsaknad av normal kärlteckning.
2: Som ”1” + hyperemi, kontaktblödnnig.
3: Som ”1+2” + ulcerationer, spontanblödning.

Vid svåra skov eller under pågående lokalbehandling kan slemhinnan i rektum vara mindre inflammerad än den är mer proximalt i kolon. Vid diskrepans mellan den endoskopiska bilden och kliniken kan man göra CT buköversikt.

Värdering av sjukdomsintensiteten (enligt Truelove & Witt)

Symtom Lätt skov Medelsvårt skov Svårt skov
Diarré ≤ 4 per dygn < X < ≥ 6 per dygn
Blod i avföring Små mängder < X < Stora mängder
Feber (morgontemp) Ingen < X < ≥ 37,5
Takykardi Ingen < X < ≥ 90 per minut
Anemi Ingen < X < ≤75 % av normalvärde
SR/CRP Normal < X < ≥ 30


Svårt skov innebär inläggning


 
  • Starkast vägande är antalet blodiga avföringar. Normalt CRP och opåverkad patient kan därför ändå medföra inläggning.
  • Måttligt skov som inte svarat på två veckors peroral steroidbehandling ska betraktas och handläggas som ett svårt skov.


Prover

SR och CRP kan vara helt normala eller bara lindrigt förhöjda trots allvarlig sjukdom.
SR > 40 mm eller CRP > 100 är kraftigt förhöjda värden!

Utredning

  1. SR, blodstatus, CRP, njur- och leverstatus inklusive albumin.
  2. Fecesodling x 2 (eventuellt EHEC).
  3. Clostridium difficile toxin x 1.
  4. Cystor och maskägg x 2–3 (framför allt utlandsvistelser).
  5. Sigmoideoskopi (utan förberedelse, kan oftast vänta till nästa vardag).
  6. CT buköversikt (utbredning? kolondilatation? Intramural/fri gas?) inom 24 t.

Adekvat diagnostik avseende svårighetsgrad och inflammationsutbredning ska eftersträvas före val av behandling. Vid oklarhet samt vid första skovet ska man vara frikostig med inläggning och behandling. Dessa patienter ska i första hand vårdas på medicinskt gastroenterologiskt profilerad enhet. Om inläggning ej sker ska uppföljning via medicinsk gastroenterolog säkerställas, patienten ska även uppmanas att kontakta medicinmottagningen vid utebliven förbättring eller försämring.

Behandling av lindrigt skov

Proktit

Supp Asacol 1 x 2 eller supp Pentasa 1 tn, alternativt supp Asacol 1+1+0/supp Pentasa 1+0+0 kombinerat med Colifoam  tn. 2-4 veckors behandling.

Distal kolit

  • Pentasa rektalsuspension x 1 alternativt Colifoam/Prednisolonklysma x 1–2. 4 veckors behandling.
  • Peroral 5-ASA (t ex Asacol 800 mg 2x2) tills vidare.

Vänstersidig/extensiv/total kolit

  • Peroral 5-ASA (se ovan) tills vidare
  • Eventuellt peroral Prednisolonkur (se nedan)
  • Pentasa rektalsuspension alternativt Prednisolon-klysma x 1–2. 4 veckor.

Behandling av medelsvårt skov

  • Se lindrigt skov
  • Därutöver ofta behov av Prednisolonkur 30–40 mg/dag, med nedtrappning 5 mg/vecka

Handläggning av svårt skov

Patienter med svårt skov ska ovillkorligen läggas in, då detta är ett potentiellt livshotande tillstånd med en mortalitet obehandlad på 30–40 procent. Svårt sjuka patienter ska alltid bedömas tillsammans med kirurg.

Behandling

  1. Injektion Betapred (4 mg x 2 intravenöst)
  2. Eventuellt Prednisolonklysma eller Colifoam x 1–2
  3. 5-ASA-preparat oftast indicerat. Man kan dock avvakta insättning tills patienten är på bättringsvägen (risk att förväxla intolerans mot 5-ASA med kolitsymtom).
  4. Antibiotika är sällan indicerat; om patienten är septisk, har manifest kolondilatation eller hotande perforation, ska han/hon opereras.
  5. Nutrition: Vid svårt skov ofta dehydrerad patient. Första 1–2 dygnen tarmvila, parenteral vätska, till exempel 5-10 % GEL, liten mängd klar dryck per os. Därefter fullvärdig näringstillförsel (normalkost/sondnutrition/parenteral nutrition).
  6. Överväg trombosprofylax med lågmolekylärt heparin vid immobilisering.

OBS!  Ge inte peroralt järn, opiatanaloger, loperamid eller NSAID

Kontroller under vårdtiden

  1. Registrera avföringsfrekvens.
  2. Blodprover initialt dagligen: CRP, blodstatus, elektrolytstatus med albumin.
  3. Puls och temperatur två gånger/dygn.
  4. Vätskelista – urinmätning.
  5. Kostregistrering, vikt tre gånger/vecka.
  6. Vid behov upprepa buköversikt och endoskopi.

Utvärdering

Behandlingsförsök i 4–7 dagar, om ej tillfredställande svar bör annan behandling övervägas (kolektomi, Remicade).

Tecken på terapisvikt

Redan dag tre kan man få indikation på behandlingssvaret. Följande tecken talar för svårbemästrad inflammation: > 5 blodiga avföringar per dygn, CRP > 25 mg/l, temp > 38 °, puls > 100/minut, s-albumin < 30. Det s k Sverigeindexet beräknas utifrån värden dag 3: antalet avföringar + (CRP x 0,14). Ett värde ≥8 anger 72 % risk för kolektomi och motiverar behandling med Remicade.

Morbus Crohn

Symtom

  • Diarré, vid tunntarmsengagemang ofta vattnig.
  • Buksmärtor (eventuellt subileus/ileus till följd av stenosbildning).
  • Feber, ofta långdragen, i anamnesen ofta febertoppar.
  • Viktminskning

Status

AT Patienten ofta medtagen, febril, dehydrerad.
Buk Ibland palpabel resistens, lokaliserad ömhet.
PR Ibland analfistlar, ärr efter tidigare fistlar
Rektoskopi  Inflammerad slemhinna, aftösa sår, långsträckta ulcerationer, slemhinnan inte så lättblödande som vid ulcerosa. Om ej rektumengagemang kan slemhinnan vara helt normal

Utredning

  • Blodprover: se ulcerös kolit.
  • Om symtom som vid kolit även avföringsprover.
  • CT buköversikt, eventuellt passageröntgen eller CT buk.

Handläggning

  • Dessa patienter ska handläggas i samarbete med kirurgjour. Vid differentialdiagnostiska svårigheter gentemot annan kirurgisk bukåkomma (till exempel appendicit) eller misstanke om ileus bör kirurgen ha huvudansvaret. Glöm inte palpera per rektum och att inspektera efter perianalbascess/fistel. Perianalabscess handläggs av kirurg.

Behandling

  • ”Tarmvila”. I akutfasen framförallt korrektion av vätskebalans. Därefter fullvärdig näring, antingen parenteral nutrition (CVK eller PVK) eller enteral nutrition (nasogastrisk sond).
  • Överväg steroider vid kliniska tecken till inflammatorisk aktivitet. Prednisolon 30–40 mg, eventuellt injektion Betapred 4 mg x 2 intravenöst.
  • Vid misstanke om bukinfektion ges antibiotika (Tazocin 4 g x 3) efter blod- och urinodling. Överväg CT buk.
  • Försiktighet med opiatanalgetica vid buksmärtor (om inte manifest ileus). Undvik NSAID. Ge istället till exempel paracetamol eller tramadol.

Vidare handläggning bör ske tillsammans med medicinsk gastroenterolog.

Mer information

Detta är ett underdokument till Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare