Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Varicer i esofagus och ventrikel

Orsakas av portal hypertension, oftast på grund av levercirros eller mindre vanligt levernära tromboser, malignitet med mera. Varannan patient med cirros har esofagusvaricer. Årlig risk för blödning är 5-15 %. Mortaliteten inom 6 veckor från blödning är 20 %.

Primärprofylax

Diagnos och övervakning

Gastroskopi görs vid cirrosdiagnos. Vid fynd av inga eller små varicer upprepas gastroskopin enligt nedanstående schema.

Man kan använda Fibroscan och TPK-analys för att identifiera patienter som inte behöver skoperas.

  • Leverstelhet ≤20 kPa och TPK ≥ 150 x 109/L innebär mycket låg risk för varicer. Värdena bör följas årligen.

Inga varicer

  • Fibroscan och TPK årligen eller:
  • Ny skopi varje år om dekompenserad leversjukdom, vartannat år vid aktiv men kompenserad leversjukdom (aktiv hepatit/alkoholbruk), vart 3:e år vid inaktiv/utläkt kompenserad leversjukdom.

Små varicer (diameter <5 mm) utan ”red signs” (röda fläckar eller strimmor)

  • Eventuell profylaktisk behandling, i synnerhet vid dekompenserad leversjukdom eller Child B/C.
  • Alternativt ny skopi om 1 år vid aktiv leversjukdom, vartannat år vid inaktiv/utläkt leversjukdom.

Stora varicer (diameter>5 mm) eller ”red signs”

  • Starta primärprofylaktisk behandling.

 

Fig 1. Algoritm för primärprofylaktisk behandling av gastroesofageala varicer

 

Primärprofylaktisk behandling:

I första hand propranolol. Kontrollera BT och vilo-EKG. Ge akt på kontraindikationer (astma, bradykardi, hypotension). Ju sämre leverfunktion desto större risk för intolerans. Börja med 10-20 mg x 2 och titrera med veckovis kontroll av BT. Behandlingsmål: Reduktion av vilopuls med 25 % (≥ 55/min). Ett alternativ kan vara karvedilol 6,25-12,5 mg/dag.

OBS! Vid njursvikt, akut varixblödning, uttalad hypotoni och spontan bakteriell peritonit bör betablockerare seponeras till dess tillståndet har åtgärdats.

I andra hand endoskopisk ligaturbehandling (vid kontraindikation/intolerans för betablockad).

 

Akut blödning

Ska handläggas av kirurgjour och eventuell narkosjour.

Symtom: hematemes, melena, hypovolemi, encefalopati.

OBS! Symtomen kan vara beskedliga initialt och blödningen kan upphöra spontant en period (40-50%), men stor risk för reblödning. Mortaliteten är 15-20%. Ska därför alltid handläggas akut enligt nedan.

Hög övervakningsgrad (IVA/övervakningssal på AVA).

Resuscitering vid instabil hemodynamik, men överfyllnad kan öka risken för ny blödning och bör undvikas. Systoliskt BT-mål >90-100 mm Hg. Mål-Hb vid blodtransfusion ca 70-80 g/L. Transfusion bör ges enligt ”Transfusionspaket”-koncept, det vill säga erytrocyter:plasma:trombocyter i fördelning 4:4:1 och man bör undvika för mycket kristalloider.

Plasma och trombocytkoncentrat kan användas för korrektion av grava koagulationsstörningar. Exakt gräns för detta är ej fastställd, men överfyllnad bör undvikas. Faktor VIIa-koncentrat, desmopressin (Octostim) eller tranexamsyra (Cyklokapron) har inte visat effekt i studier. Enstaka doser Konakion kan övervägas (K-vitaminbrist ej ovanligt vid ikterus)

Intubering rekommenderas vid medvetandepåverkan och inför endoskopi.

 

Akut behandling

Inled snarast möjligt vasoaktiv behandling för att sänka portatrycket:

  • I 1:a hand Glypressin 2 mg i v x 6. Om vikt < 50 kg ges 2 mg initialt därefter 1 mg x 6. Försiktighet vid hög ålder eller hjärtsjukdom (viss risk för hypertension, perifer ischemi, arytmi, diarré). Behandla minst 24 timmar efter endoskopisk blödningskontroll, dock max i 5 dygn. Även noradrenalin sänker portatrycket effektivt. Om noradrenalin behövs p g a hemodynamisk instabilitet sätts Glypressin ut. Glypressin ska inte kombineras med noradrenalin p g a risk för hudnekroser.
  • I 2:a hand Sandostatin-infusion 50 µg i v bolus, sedan i v infusion 50 µg/h.  Biverkningar: glukosrubbningar, GI-symtom. Behandla i 3-5 dagar efter blödningskontroll.

Snar gastroskopi (inom 24 timmar) för ligaturbehandling eller i andra hand skleroterapi. Gastriska varicer behandlas i första hand med histoacryl.

Om ingen annan blödningskälla återfinns bör alltid stora varicer behandlas även om de saknar blödningsstigma.

250 mg Erytromycin iv kan ges 30 minuter före skopi för att stimulera ventrikelmotilitet och minska blodmängden i ventrikeln.

Ballongtamponad används endast vid okontrollerbar blödning i väntan på endoskopisk behandling.

 

Reblödning/utebliven blödningskontroll

Första reblödningsepisoden behandlas som ovan med ny endoskopisk ligaturbehandling.

Vid en andra reblödning eller utebliven primär blödningskontroll övervägs behandling med transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Kontakta leverjour på Sahlgrenska för diskussion där patientens långtidsprognos noga får vägas in. Potentiella kontraindikationer är sepsis, hjärtsvikt, pulmonell hypertension, portatrombos, levertumör, encefalopati, gallstas, uttalad leversvikt (Childpoäng >13).

Tidig (24-72 h) inläggning av TIPS kan övervägas redan efter första blödningen hos patienter med:

  • Child-poäng 10-13 eller
  • Child-poäng 7-9 och pågående blödning vid endoskopin trots vasoaktiv behandling.

Behandling med självexpanderande esofagusstent (Danis) kan användas som temporär åtgärd vid okontrollerbar blödning från esofagusvaricer i väntan på TIPS.

TIPS kan också övervägas tidigt vid fundusvaricer som reblöder. Vid utebliven blödningskontroll kan Sengstakensondens ventrikelballong användas för tamponad.

 

Övrig behandling

Betablockad sätts ut under pågående vasoaktiv behandling.

Cefotaxim 1 g x 2 i v för att förebygga spontan bakteriell peritonit. Följ upp med Ciproxin 500 mg x 2 p o. Total behandlingstid: 5-7 dygn.

Rutinmässig behandling med protonpumpshämmare rekommenderas ej.

Laktulos 30-50 ml x 4-6 p o eller i sond efter endoskopi, tills avföringen kommer igång, sedan till behandlingsmål:3 avföringar/dag. Kan också ges som lavemang (300 ml Laktulos + 700 ml vatten).

Värdera graden av ascites. Spänd ascites ger ökad risk för reblödning, överväg laparocentes (var god se separat PM).
 

Övrig utredning och vård

Överflyttning till vårdavdelning när blödning och vitala parametrar är under kontroll.

Följ blodstatus, CRP, leverstatus, PK, kreatinin, elektrolyter.

Viktigt med encefalopati-profylax (=Laktulos) och fullvärdig nutrition, i första hand enteralt. Flytande kost kan påbörjas efter 24 timmars blödningskontroll. Dag 3-4 rekommenderas passerad kost och därefter normalkost.

Orsak till varicerblödningen bör sökas. Portatrombos? Mjältvenstrombos (vid isolerade fundusvaricer)? Tumör? Alkoholdebauche? Spänd ascites? Spontan bakteriell peritonit?

 

Sekundärprofylax

Propranolol enligt ovan (se primärprofylax). Behandling startas när vasoaktiv behandling avslutas. Karvedilol har inte studerats som sekundärprofylax.

Vid njursvikt, akut varixblödning, uttalad hypotoni och spontan bakteriell peritonit bör betablockerare seponeras till dess tillståndet har åtgärdats.

Upprepad endoskopisk ligaturbehandling var 4:e vecka tills varicerna oblitererats (vanligen 2-4 gånger), därefter kontrollskopi efter 3 månader och var 6:e-12:e månad.

Rutinmässig behandling med protonpumpshämmare rekommenderas ej.

Isosorbidmononitrat rekommenderas ej.

TIPS är ett alternativ vid upprepade blödningsepisoder trots ovanstående behandling och relativt bevarad leverfunktion (Child A-B)

 

Gastriska varicer

Varicer som sträcker sig från esofagus utmed ventrikelns curvatura minor handläggs som esofagusvaricer.

Vid endoskopisk behandling av varicer som sträcker sig från esofagus utmed ventrikelns curvatura major, samt isolerade gastriska varicer, har sklerosering med histoacryl varit mest framgångsrikt.

Vid utebliven blödningskontroll kan tamponad med Sengstaken-sondens ventrikelballong vara effektivt.

TIPS har visat lika god effekt som vid esofagusvaricer. Eftersom gastriska varicer har sämre prognos vad gäller blödningskontroll och mortalitet bör TIPS övervägas tidigare i förloppet vid utebliven initial blödningskontroll.

Vid isolerade gastriska varicer i fundus bör mjältvenstrombos uteslutas. Splenektomi kan då bli aktuell.

Medicinsk behandling och omvårdnad skiljer sig ej i övrigt.

 

Child-klassifikation

(efter internetmedicin.se)

  1 p 2 p 3p
Encefalopati Ingen Grad 1-2 Grad 3-4
Ascites Ingen Lätt Svår
Bilirubin (µM) < 35 35-51 >51
-vid PBC < 68 68-171 >171
Albumin (g/L) > 35 28-35 <28
PK-INR <1,7 1,7-2,3 >2,3


Child A 5-6 p
Child B 7-9 p
Child C 10-15 p

 

 

Referenser:

Svensk Gastroenterologisk Förenings riktlinjer ”Varicer i esofagus och ventrikel – handläggning och behandling” från maj 2016. (Pdf-fil, öppnas i nytt fönster.)

Mer information

 

Uppdaterad: 2017-09-01
Emma Rosenquist, Wetterhälsan, Privata vårdgivare