Region Jnkpings ln Hjälpmedelscentralen
plus.rjl.se/hjalpmedelscentralen

Formulär förskrivning av inkontinensprodukter utanför avtal

Fyll i information om beställande enhet
Datum
Beställare namn
Beställare ID (5 siffror)
Kundnummer (6 siffror)
E-postadress
Patientens personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Portkod
Ort
Telefonnummer

Artikeluppgifter

Leverantör Leverantörens artikelnummer Produktnamn Förp. storlek Antal förp. Uttag 1,2,3,4
         

 

 

.

Uppdaterad: 2018-12-06
Lovisa von Goes, Hjälpmedelscentralen, Verksamhetsstöd och service