Region Jnkpings ln Hjälpmedelscentralen
plus.rjl.se/hjalpmedelscentralen

Förskrivning av förbrukningshjälpmedel utanför Region Jönköpings avtal

Vårdenhetens namn
Datum för ansökan
   
Förskrivare:  
Namn
 
Förskrivarnummer (5 siffror)
Kundnummer (6 siffror)
E-post
Telefon (direktnummer)
   
Patient:  
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer och ort


Beskriv:

Vilken/vilka avtalade produkter har provats?

Ange produktnamn, Sesam LMN:s artikelnummer, eventuell storlek,
samt vad som saknas för att uppfylla patientens behov?

Beskriv hur dispensprodukten tillgodoser patientens behov


Ansökan för:

Leverantör Artikelnummer Produktnamn Storlek Beräknad förbrukning Antal uttag


Dispensen är godkänd och beviljad av:

Verksamhetschef på förskrivande enhet
Datum

 

 

Uppdaterad: 2018-12-06
Henrik Olin, Hjälpmedelscentralen, Verksamhetsstöd och service